El empleo de terapia antirretroviral durante el embarazo ha mejorado la salud de las mujeres de forma espectacular y ha reducido los niveles de transmisión de VIH de madre a hijo. Sin embargo, la seguridad y eficacia de la mayoría de los fármacos anti-VIH no no se han probado formalmente en ensayos clínicos de reparto aleatorio.
En ausencia de ensayos de reparto aleatorio, varios estudios observacionales han examinado los efectos del tratamiento anti-VIH sobre los resultados del embarazo, extrayendo conclusiones dispares. Por ejemplo, en una gran cohorte europea de 2.300 mujeres se descubrió que la exposición a una terapia antirretroviral que contenía un inhibidor de la proteasa aumentaba más del doble el riesgo de parto prematuro. Por el contrario, un estudio reciente que contó con 2.120 mujeres de Estados Unidos no descubrió ninguna relación entre la terapia combinada antirretroviral y parto prematuro o bajo peso al nacer.
Para comprender mejor el efecto de la terapia antirretroviral durante el embarazo, un grupo de investigadores de Miami llevó a cabo un análisis de los datos de los resultados de 1.337 mujeres con VIH. A pesar de que algunas de estas mujeres se incluyeron en el estudio americano anteriormente mencionado, el grupo investigadores quiso restringir sus análisis a una sede, a fin de asegurarse de que todas las mujeres incluidas fueron tratadas siguiendo los mismos protocolos y cuidados estándares.
El estudio, que se prolongó desde 1990 a 2002, contó con 999 mujeres que recibieron terapia anti-VIH. De ellas, 492 recibieron un fármaco anti-VIH, 373 recibieron terapia combinada sin inhibidores de la proteasa y 134 recibieron una terapia combinada basada en inhibidores de la proteasa. Otras 338 mujeres no recibieron terapia.
El grupo de investigadores descubrió que el empleo de una combinación que incluyera un inhibidor de la proteasa conducía a un mayor riesgo de parto antes de las 37 semanas de gestación, en comparación con una terapia combinada sin inhibidores de la proteasa (cociente de probabilidad: 1,8; p=0,03). Esto fue determinado tras realizar correcciones para un abanico de factores de riesgo, entre ellos consumo de drogas y alcohol, fumar y haber sufrido un parto prematuro con anterioridad.
El parto prematuro también estuvo relacionado con un historial previo de partos prematuros (p<0,001) y tratamiento antirretroviral inferior a tres semanas (p<0,001), aunque esto puede constituir un marcador de exposición tardía más que un efecto directo de un tratamiento con fármacos más corto.
Por el contrario, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en lo que respecta al peso al nacer o las tasas de partos de bebés muertos.
Los autores del estudio afirman que sus resultados demuestran que existe un riesgo en el uso de inhibidores de la proteasa durante el embarazo. "A pesar de que es reconfortante el hecho de que no parece existir un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo relacionados con la monoterapia o terapia combinada sin inhibidores de la proteasa, creemos que los inhibidores de la proteasa deberían emplearse con precaución", escriben.
"Los resultados del presente estudio sugieren que la decisión de iniciar una terapia combinada con un inhibidor de la proteasa durante el embarazo debería realizarse con precaución y ponen énfasis en la importancia de realizar counselling a las pacientes sobre los riesgos de los partos prematuros antes de iniciar la terapia", añaden.
Sin embargo, en un comentario editorial en el mismo número, Ruth Tuomala y Sigal Yawetz del hospital Brighan and Women de Boston (EE UU), se argumenta que las conclusiones discrepantes del estudio de Miami y otros estudios similares podrían deberse a su diseño observacional.
Las dos médicas señalan que las madres a las que se les recetó inhibidores de la proteasa durante el estudio de Miami tomaron esos fármacos porque tenían niveles bajos de recuento de células CD4 o porque habían sufrido el fracaso de un régimen previo sin inhibidores de la proteasa. El gran estudio europeo, que extrajo unas conclusiones similares a los resultados de Miami, tuvo unos criterios similares respecto al uso de inhibidores de la proteasa.
Tuomala y Yawetz sostienen que la salud de las madres podría estar ligada de forma más directa con el parto prematuro que los propios fármacos. "Es probable que el descubrimiento de un efecto sobre el parto prematuro de la terapia combinada antirretroviral que incluye inhibidores de la proteasa sea algo confundido de forma inevitable e inseparable por la recomendación de realizar terapia para tratar la enfermedad de la madre", escriben.
Las médicas plantearon un argumento decisivo para que los futuros estudios sean de reparto aleatorio y con control, a fin de proporcionar una información más clara de los efectos de los inhibidores de la proteasa sobre los resultados del embarazo.
Además, sugieren que deberían limitarse a madres que no necesitan tratamiento por ellas mismas, a fin de determinar los efectos del tratamiento sobre los resultados del embarazo de forma independiente del estado de salud de la madre. A pesar de que puede que estos estudios sean difíciles de llevar a cabo debido a consideraciones éticas, podrían ayudar a aclarar parte de la confusión que existe en torno a los riesgos del tratamiento del VIH durante el embarazo.
"Es poco probable que se determine la verdadera relación entre el uso de inhibidores de la proteasa y los resultados adversos en el embarazo mediante más análisis de datos observaciones", escriben. "Es hora de allanar el camino a ensayos clínicos a gran escala, de reparto aleatorio y con control orientados a definir detenidamente los riesgos relacionados con los regímenes de terapias combinadas antirretrovirales empleados durante el embarazo por mujeres que reciben terapia antirretroviral para la protección del feto y cuya propia infección por VIH por lo demás no requeriría tratamiento."
Referencias: Cotter AM et al. Is antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm delivery, low birth weight, or stillbirth? J Infect Dis 193: 1195-1201, 2006.
Tuomala RE et al. Protease inhibitor use during pregnancy: is there an obstetrical risk?. J Infect Dis 193: 1191-1194, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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