El equipo de investigadores sugiere que los datos provenientes de este estudio prospectivo de cohorte respaldan la necesidad de proporcionar TPI junto con el despliegue de TARV como una estrategia barata y rentable frente a la tuberculosis.
La tuberculosis sigue constituyendo la principal infección oportunista y causa de muerte en personas con VIH que viven en países con pocos recursos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de TPI en personas infectadas por VIH en países con alta prevalencia, pero pocos tienen implantada una política al respecto. Isoniazida se toma una vez al día, en un ciclo de tratamiento de seis meses, o de forma indefinida en algunos entornos, y puede empezar a utilizarse antes de que la persona cumpla los criterios para recibir TARV.
Los resultados de un estudio realizado recientemente en Brasil mostraron que, aunque el empleo por separado de la TPI y la TARV era eficaz frente la tuberculosis, su combinación ofrecía una protección significativamente superior. En el África subsahariana, donde la incidencia de tuberculosis es bastante mayor, no se disponen de datos de este tipo.
Entre el 1 de junio de 2003 y el 31 de diciembre de 2007, se efectuó el seguimiento de un total de 3.868 personas adultas con VIH que recibían atención primaria relacionada con el virus en dos clínicas, una en un entorno urbano de gran tamaño, la Unidad de Investigación Perinatal del VIH (PHRU, en sus siglas en inglés), en Johannesburgo, y otra en una zona rural remota, el Hospital Tintswalo, en la provincia de Mpumalanga.
En ambas sedes se ofrecía un ciclo de TPI de seis meses. En la PHRU, esa terapia era administrada tras un resultado positivo en una prueba dérmica de tuberculina [TST, en sus siglas en inglés], mientras que en Tintswalo no se realizaban pruebas. Una decisión gubernamental de interrumpir la provisión de pastillas de isoniazida supuso que pocas personas pudieran seguir una TPI.
Las directrices gubernamentales exigían el suministro de tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico con una etapa 3 (tuberculosis pulmonar) ó 4 (tuberculosis extrapulmonar) de la enfermedad, según la definición de la Organización Mundial de la Salud [OMS], o recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3; comenzó en 2004 en la PHRU y en 2005 en Tinstswalo.
Un diagnóstico de tuberculosis fue el resultado principal con independencia de dónde se produjo. Las exposiciones primarias de interés fueron las que recibieron TPI y/o TARV.
El tiempo de seguimiento fue dividido en cuatro categorías de exposición:
- Pacientes que no recibían TPI ni TARV;
- Pacientes que tomaron TPI, pero no TARV;
- Pacientes que recibieron TARV sin TPI previa, y
- Pacientes bajo TARV que había tomado TPI y después TARV.
El período de seguimiento se inició con la visita inicial del paciente de la cohorte, y finalizó con la primera incidencia de tuberculosis o en la última visita clínica registrada.
De los 3.868 pacientes adultos con VIH de los que se disponía de un mínimo de dos visitas para recogida de datos, se excluyeron 282 del análisis por no contar con recuentos de CD4 y otros 838 por presentar un historial de tuberculosis o un diagnóstico de tuberculosis reciente. De los 2.778 pacientes restantes, el 80% eran mujeres y el 76% vivían en el entorno urbano.
La tasa general de incidencia de tuberculosis fue de 6,2/100 persona-años. Los factores que situaron a los pacientes en un mayor riesgo de tuberculosis fueron: ser hombres, proceder de un área rural, tener más de 30 años y un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3.
La incidencia de tuberculosis en pacientes sin experiencia en tratamiento fue de 7,1/100 persona-años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 6,2-8,2); en comparación con ellos, este valor disminuyó en un 27% en las personas que sólo recibieron TPI (tasa de incidencia [IR]: 5,2/100 persona-años; cociente de tasas de incidencia [IRR]: 0,73; IC95%: 0,44) y en un 35% en las que sólo recibían TARV (IR: 4,6/100 persona-años; IRR: 0,65; IC95%: 0,46-0,91) y en un 85% (IR: 1,1/100 persona-años; IRR: 0,15; IC95%: 0,004-0,85) en el caso de los pacientes que habían recibido TPI antes de la TARV.
En el análisis final ajustado, se observaron tendencias similares en los cocientes de tasas de incidencia. Aunque al ajustar para el recuento de CD4 y otras variables la toma de TPI de forma aislada no resultó en una reducción estadísticamente significativa del riesgo en comparación con los pacientes sin experiencia en tratamiento, el vivir en una zona rural y tener un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 estuvieron vinculados con un mayor riesgo.
Pese a las preocupaciones planteadas por no detectar la tuberculosis activa en personas que recibían terapia preventiva con isoniazida en entornos muy afectados, la selección de resistencias como resultado de una profilaxis sólo con este fármaco no ha supuesto un problema en los estudios llevados a cabo hasta la fecha.
No obstante, los autores señalaron varias limitaciones en su investigación. Al igual que en otros estudios, la adhesión a la TPI constituye un problema, puesto que sólo el 59% de los pacientes tomó los seis meses de terapia preventiva con isoniazida.
Si bien la muestra de pacientes que recibían tanto TPI como TARV es relativamente pequeña, los responsables del estudio creen que los resultados son convincentes gracias a que el seguimiento de todos los grupos se prolongó, como mínimo, durante un año.
La naturaleza observacional del ensayo plantea la posibilidad de que se hayan producido sesgos.
Los investigadores consideran que el ajuste del análisis atendiendo a posibles factores de confusión descarta la posibilidad de que los pacientes más fuertes sobrevivieran lo suficiente como para tomar TPI y después TARV.
Los autores concluyen que sus hallazgos respaldan la implementación generalizada de la terapia preventiva con isoniazida antes de la terapia antirretroviral en países muy afectados por la epidemia. Asimismo, sugieren que se debería administrar la TPI antes que la TARV cuando los recuentos de CD4 superan las 300 células/mm3, para reducir el riesgo de diagnóstico temprano de tuberculosis tras el inicio del tratamiento antirretroviral.
Referencia: Golub JE, et al. Isoniazid preventive therapy, HAART and tuberculosis risk in HIV-infected adults in South Africa: a prospective cohort. AIDS. 2009; 23: 631-636.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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