Representantes de las organizaciones Human Rights Watch (HRW) y AIDS and Rights Alliance of Southern Africa (ARASA; Alianza sobre el Sida y los Derechos Humanos en el África Meridional) pidieron a los defensores de la realización de las pruebas que se garantizara que éstas no se hicieran de forma coercitiva, que estuvieran ligadas a la provisión de tratamientos y a la educación en éstos, que el personal encargado de counselling entre iguales que efectuara la prueba comprendiera la confidencialidad y el consentimiento informado, y que aquellas personas que dieran positivo no se vieran condenadas al ostracismo en sus propias comunidades.
El trasfondo en el que transcurrieron una serie de seminarios y debates acerca del futuro del “tratamiento como prevención” fue el desencuentro político entre las comunidades de activismo en VIH y en salud pública, el cual se arrastra desde el año pasado.
En 2008, dos modelos matemáticos publicados en revistas especializadas en el VIH evidenciaron que el tratamiento universal a los pacientes que den positivo en las pruebas del virus reduciría la epidemia en los países más afectados en un 90-95% para el año 2050.
El primero de ellos, firmado por el equipo de Julio Montaner (Lima) en el Centro para la Excelencia en VIH/Sida de la Columbia Británica (Canadá), reveló que se podrían evitar dos terceras partes de las infecciones en dicha provincia si todos los pacientes iniciaban el tratamiento cuando su recuento de células CD4 rondase las 350 células/mm3 (véase este informe [en inglés]).
El segundo modelo matemático (Granich) fue realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y publicado en la revista The Lancet el pasado mes de noviembre. Este modelo encontró que si se alcanzara el más bien utópico objetivo de lograr la realización universal de la prueba del VIH y la provisión de tratamiento a todos los pacientes diagnosticados de la infección por el virus, se reduciría la incidencia de éste del 2 al 0,1% anual en un plazo de diez años y disminuiría la prevalencia en un 95% para el año 2050 (aquí se puede leer el documento completo [en inglés]).
Diversos encuentros en la Conferencia de la IAS fueron testigos de enfrentamientos entre los partidarios del “derecho a saber” frente a los que abogaban por una definición más amplia de salud y seguridad cívicas.
El doctor Julio Montaner presentó un “encuentro en el ayuntamiento” sobre este tema, afirmando que la idea de usar el tratamiento como prevención fue avanzada inicialmente debido a que el Gobierno de la Columbia Británica estaba amenazando con poner límite a su gasto en antirretrovirales. Montaner afirmó que había puesto sobre la mesa la dimensión del beneficio sobre la salud pública que supone la capacidad de los antirretrovirales para reducir la capacidad de infección, y se le pidió que fuera y lo investigara. “Lo hicimos como una justificación adicional para no racionar el uso de antirretrovirales”, declaró.
En una sesión plenaria, Ruben Granich, de la OMS, destacó que “todos los modelos son erróneos, pero algunos son útiles”, aunque reiteró los teóricos beneficios de la realización de pruebas y provisión de tratamiento universales. En especial, el enorme coste inicial de un programa de pruebas y tratamiento universales se vería compensado por lo que costaría no hacer nada y contemplar cómo la prevalencia mundial del VIH continúa aumentando en 2030.
En el encuentro del ayuntamiento, afirmó que deseaba que la OMS hubiera puesto énfasis en el aspecto realmente voluntario de cualquier propuesta de realización de pruebas, con consentimiento informado y sin coerción o criminalización de las personas que den positivo.
Teguest Guerma, subdirectora del Departamento de VIH/Sida de la OMS, señaló en dicho encuentro que deberíamos cambiar “la percepción de que la Organización Mundial de la Salud sólo apoya la salud pública en lugar de los derechos humanos”.
También declaró: “Creemos que, junto con otros derechos humanos, existe el de conocer el estado serológico y poder acceder al tratamiento”.
Puso énfasis en que el empleo de antirretrovirales como prevención no constituía aún una política de la OMS, y que el siguiente paso sería la realización de un encuentro en noviembre para estudiar qué datos son necesarios.
Por su parte, Joseph Amon, director de la División de Salud y Derechos Humanos de Human Rights Watch, indicó en el encuentro que “el derecho a saber” no debería igualarse al “derecho a vivir” en situaciones donde los programas de realización de pruebas eran, en el mejor de los casos, ineficaces. El saber [el estado serológico] podría no ofrecer ningún resultado positivo.
En las situaciones en que se ha violado la confidencialidad, podría también cambiarse con facilidad “el derecho a saber” por “el derecho de los otros a saber” el estado serológico de sus vecinos, una demanda a la que (produciéndose como se produce de forma periódica por parte de empleadores, trabajadores sanitarios, funcionarios de inmigración, escuelas, etc.) se ha tenido que resistir de forma constante desde el inicio de la epidemia.
Añadió que el derecho de las personas a saber si tenían VIH no tenía sentido sin un derecho igual a la información sobre salud necesaria para hacer que dicho conocimiento tuviera sentido para ellos.
Criticó el modelo de Granich por basarse en unos supuestos no comprobados, como el postulado de que las personas africanas con VIH tienen, de promedio, ocho parejas sexuales nuevas al año a lo largo de diez años. “El problema de afirmar que la realización de la prueba es prevención basada en datos es que en realidad hay pocos datos, por ejemplo, de que aumentar la prueba verdaderamente conduzca a un acceso expandido a los antirretrovirales”.
Michaela Clayton, directora de ARASA, abundó en este tema, poniendo como ejemplo “Conoce tu estado” [al VIH], el programa de realización universal de pruebas del VIH iniciado en Lesoto. ARASA había efectuado un programa de evaluación y, entre otras cosas, descubrió que:
- El personal de counselling entre iguales estaba presionando a las personas para que hicieran la prueba, por ejemplo yendo a sus casas.
- El personal de counselling entre iguales tenía una escasa comprensión de la confidencialidad y podría revelar los resultados de las pruebas a familiares del paciente.
- El personal de counselling tenía poca formación en la obtención del consentimiento informado.
- El personal de counselling no se esforzaba mucho en aconsejar sobre estrategias de protección frente al VIH.
- No hubo un seguimiento de los casos derivados a atención y tratamiento.
La profesora Susan Kippax, del Centro Nacional de Investigación Social en VIH de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia), puso énfasis en el tema del revelado deductivo. Citó un proyecto de Médecins Sans Frontières (MSF) donde la población local contó a los investigadores que siempre sabían quién había dado positivo “porque su counselling duraba media hora tras la prueba, mientras que el de los que daban negativo sólo se prolongaba cinco minutos”. Los investigadores descubrieron que las personas cuyo estado al VIH se deducía así sufrían el aislamiento y ostracismo en sus comunidades. Joseph Amon añadió que las personas necesitaban una variedad de lugares donde realizar la prueba, de modo que las violaciones de la confidencialidad fueran menos problemáticas.
Paula Akugizibwe, de ARASA, afirmó que el marco legal a menudo “bloqueaba” el sueño potencial de lograr un acceso universal. Esto se debía a que, en la mayoría de los países, no había un reconocimiento constitucional del derecho a la salud. Esto resultó en una situación de “acceso universal para el grupo mayoritario y acceso nulo para los grupos marginales”, como queda evidente en situaciones como las de los usuarios de drogas inyectables o los hombres que practican sexo con hombres.
“La ciencia evoluciona con más rapidez de lo que lo hace el marco de derechos humanos necesario para el éxito de las intervenciones”, indicó. “La excesiva medicalización del VIH es uno de los grandes fracasos en el manejo de la epidemia”.
Joseph Amon añadió que, hasta que los científicos pudieran comprender el estrés social que sufre una mujer como la que, por ejemplo, él había conocido en Zimbabue, que tenía miedo a realizar la prueba por el temor a verse rechazada por el marido que ella amaba y que probablemente la había infectado a ella, seguirían sin entender en absoluto la resistencia comunitaria y personal a la idea de hacer la prueba.
Referencias: Lima VD, et al. Expanded access to highly active antiretroviral therapy: a potentially powerful strategy to curb the growth of the HIV epidemic. J Infect Dis 198 (online edition), 2008.
Granich R, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. The Lancet (online publication, November 26 2008): doi:10.1016/S0140-6736(08)61697-9.
Montaner M. Clinical principle of treatment as prevention; benefits of earlier treatment to the individual and the community. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, satellite presentation SUSAT0501, 2009.
Granich R. HAART as Prevention. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, plenary presentation MOPL101. 2009.
Guerma T. Treatment as prevention model; future public health planning and considerations. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, satellite presentation SUSAT0505, 2009.
Amon J. Human Rights context of routine/standardized testing. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, satellite presentation SUSAT0502, 2009.
Clayton M. Lesotho case example and regional perspectives from Southern Africa on HIV testing/human rights. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, satellite presentation SUSAT0503, 2009.
Kippax S. Situating the biomedical in the real world: the need for social and political science. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, symposium presentation MOSS201, 2009.
Akugizibwe P. Legal challenges and successes in overcoming HIV stigma and discrimination to expand uptake of services. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, symposium presentation MOSS203, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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