La mayoría de los casos de tuberculosis se produce como resultado de la activación de la misma de un estado latente tras una deficiencia inmunitaria. Se recomienda el uso de la terapia preventiva con isoniazida (TPI) a todas las personas con VIH diagnosticadas de tuberculosis latente mediante una prueba de sensibilidad a la tuberculina. Una tanda de seis o nueve meses de isoniazida (INH) puede curar la infección por tuberculosis latente.
No obstante, los países que soportan grandes cargas de VIH y tuberculosis se han mostrado lentos a la hora de implementar la terapia preventiva con isoniazida, en parte debido a la gran empresa que supone, pero también a las preocupaciones de que se produzca una pobre adhesión al tratamiento y al riesgo de que las personas que toman isoniazida puedan desarrollar (y transmitir) resistencias al fármaco si adquieren la tuberculosis a pesar del tratamiento preventivo.
Por estos motivos, y también por el miedo a que la terapia preventiva con isoniazida tenga una eficacia modesta junto al riesgo de toxicidad hepática, se están realizando estudios para identificar regímenes alternativos más cortos, más eficaces y menos tóxicos.
Neil Martinson, de la Unidad de Investigación Perinatal del VIH presentó los resultados de un gran estudio de distribución aleatoria en el que se compararon cuatro regímenes en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.
- 900mg de rifapentina más 900mg de isoniazida, una vez a la semana durante 12 semanas, administradas como terapia directamente observada.
- 600mg de rifampicina más 900mg de isoniazida, dos veces a la semana durante 12 semanas, administradas como terapia directamente observada.
- Tratamiento continuo con 300mg de isoniazida durante el estudio, autoadministrada.
- 300mg de isoniazida, una vez al día durante 6 meses, autoadministrada.
El estudio inscribió a 1.150 participantes con VIH (un 83% de mujeres) a través de grupos de apoyo del VIH en la zona de Soweto (Sudáfrica). Las personas fueron elegibles para unirse al estudio en caso de que mostraran una reacción de 15mm o superior en la prueba cutánea de la tuberculina (una indicación de tuberculosis latente), no existieran indicios de daño hepático, no presentaran síntomas relacionados con el VIH y no hubiera pruebas de infección activa por TB ni a través de radiografías torácicas ni de pruebas de tinción o cultivo de esputo.
El promedio de recuento de CD4 estuvo entre 500 y 600 células/mm3 en cada brazo de estudio, lo que es reflejo de la abrumadora población femenina en el ensayo diagnosticada de VIH durante el cuidado prenatal.
La mediana del seguimiento de los participantes del estudio fue de cuatro años.
El análisis preliminar no muestra unas diferencias significativas en la incidencia de tuberculosis entre los cuatro brazos de estudio (véase la tabla adjunta), excepto por una tasa significativamente mayor de toxicidades de grado 3 y 4 en el brazo de isoniazida continua. Durante el estudio, se observó una tasa más elevada de interrupción de tratamiento en este brazo: al final del periodo de seguimiento, cerca del 35% de las personas asignadas a la terapia continua con isoniazida la había interrumpido
Brazo de tratamiento |
Paciente-año de segui-miento |
Casos de tubercu-losis (n) |
Inciden-cia de tubercu-losis (por 100 paciente-años) |
Riesgo relativo de incidencia de tuberculo-sis compara-da con INH-6 |
Incidencia de tuberculo-sis o muerte(por 100 persona-años) |
Riesgo relativo de tuberculo-sis o muerte compara-da con INH-6 |
Rifapentina/isonaizida 12 semanas |
1.242 |
22 |
1,77 |
1,05 |
2,50 |
0,80 |
Rifampicina/isoniazida12 semanas |
1.279 |
23 |
1,80 |
1,06 |
2,58 |
0,82 |
Isoniazida continua |
582 |
7 |
0,71 |
0,71 |
2,41 |
0,77 |
Isoniazida6 meses (INH-6) |
1.182 |
20 |
1,0 |
1,0 |
3,13 |
1,0 |
Todas las diferencias entre los brazos de estudio fueron no significativas.
El doctor Richard Chaisson, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins (EE UU), comentó que el análisis Kaplan-Meier mostró que, durante los años 1 y 2 del estudio, el uso continuo de isoniazida había sido claramente mejor en la prevención de la tuberculosis que los otros brazos de tratamiento, pero que la eficacia de los cuatro regímenes se igualó a lo largo de los años 3 y 4 debido al mayor número de abandonos en el brazo de tratamiento continuo.
La adhesión a los regímenes de 12 semanas fue excelente, señaló el doctor Martinson: El 95% de los pacientes tomó más del 80% de sus dosis, mientras que en torno al 80% de los que recibieron un tratamiento de seis meses de isoniazida tomó al menos el 80% de lo prescrito.
Los acontecimientos adversos graves de grado 3 y 5 (sobre todo subidas de los niveles de enzimas hepáticas) fueron significativamente más habituales en el brazo de tratamiento continuo con isoniazida, si bien no se detectaron casos de hepatitis clínica en el estudio, afirmó el doctor Martinson.
Aunque los regímenes fueron igual de eficaces en la prevención de la tuberculosis, hubo diferencias en la incidencia de resistencia a fármacos entre las personas que desarrollaron la enfermedad. Se identificaron dos casos de TB multirresistente a fármacos, uno en una persona que había recibido tratamiento continuo con isoniazida y otro en un paciente que había tomado rifapentina. Se identificó otro caso de resistencia a rifampicina en un paciente que mostró resistencia a rifapentina.
En resumen, es poco probable que los hallazgos modifiquen las directrices de prevención de la tuberculosis en personas con VIH, concluyó el doctor Martinson, pero “los regímenes más cortos pueden ser apropiados en el caso de los pacientes en los que haya duda sobre su capacidad para mantener adhesión al régimen de 6 meses con isoniazida”.
Referencia: Martinson N, et al. Novel regimens for treating latent tuberculosis in HIV-infected adults in South Africa: a randomized controlled trial, preliminary results. 39th IUATLD World Conference on Lung Health, late breaker abstract, Paris, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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