La resistencia a 3TC se observa, con frecuencia, en pacientes que experimentan un fracaso virológico en un régimen antirretroviral de primera línea, por lo general debido a la aparición de la mutación M184V en la enzima transcriptasa inversa del VIH. Esta mutación también confiere resistencia cruzada al fármaco relacionado emtricitabina (FTC, Emtriva®).
Usualmente, la resistencia a fármacos aumenta el riesgo de que el tratamiento fracase y la infección progrese, pero la presencia de la mutación M184V parece disminuir el vigor del virus al reducir su capacidad para replicarse y aumentar su susceptibilidad a otros ITIN. Esto se ve reflejado en el hecho de que la carga viral puede aumentar una pequeña cantidad cuando los pacientes con esta mutación dejan de tomar 3TC, lo que indica que el fármaco presenta un efecto antiviral a pesar de la resistencia.
Las directrices de tratamiento en entornos con recursos limitados recomiendan que las terapias de segunda línea estén formadas por un inhibidor de la proteasa potenciado, al que se sumaría abacavir y didanosina (ddI) ó tenofovir y 3TC. Sin embargo, hasta la fecha no hay muchos datos sobre la eficacia de regímenes que contengan 3TC en el tratamiento de segunda línea.
Mark Hull -junto con un equipo de colaboradores del Centro para la Excelencia en VIH/sida de la Columbia Británica en Vancouver (Canadá)- examinó los resultados del tratamiento tras el desarrollo de la mutación M184V.
Este estudio retrospectivo incluyó a 184 pacientes inscritos en el Programa de Tratamiento con Fármacos Anti-VIH de la Columbia Británica cuyo virus presentaba la mutación M184V, detectada entre enero de 2000 y julio de 2006. De ellos, 117 (64%) casos presentaban resistencia a 3TC, acompañada o no de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), mientras que 67 (36%) mostraban resistencia a otros ITIN, ITINN y/o inhibidores de la proteasa, además de la mutación M184V.
La mayoría de los participantes (aproximadamente un 85%) eran hombres y la mediana de edad fue de 38 años. Cerca de un 45% estaban coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC). En general, la deficiencia inmunitaria estaba bastante avanzada, siendo la mediana del recuento de CD4 de 100-165 células/mm3. Las tres cuartas partes de los pacientes no habían recibido terapia antirretroviral o estaban en su segundo régimen. La mediana del período de tiempo en un régimen hasta que se detectó la presencia de resistencias fue de algo menos de un año.
Los participantes fueron repartidos atendiendo al tipo de régimen empleado tras la detección de la mutación M184V (no fueron asignados de forma aleatoria a estos regímenes): 3TC ó FTC más otro ITIN más un inhibidor de la proteasa potenciado (41%), la misma combinación añadiendo uno o más fármacos activos (21%), o dos ITIN que no fueran 3TC ó FTC más un inhibidor de la proteasa potenciado, añadiendo o no otros fármacos activos (38%).
En general, el 74% de los participantes logró una supresión de la carga viral por debajo de las 50 copias/mL, pero la velocidad varió en función de diversas características, incluyendo el historial de uso de drogas inyectables y la coinfección por el virus de la hepatitis C. En un análisis multivariable, haciendo un ajuste en función de posibles factores de confusión, se comprobó que los pacientes que tomaban 3TC ó FTC más otro ITIN más un inhibidor de la proteasa potenciado fueron igual de propensos a alcanzar una carga viral indetectable que los que seguían los otros dos tipos de régimen anti-VIH.
El equipo de investigadores concluyó que entre los pacientes cuyo virus presentara la mutación M184V (acompañada o no de otras resistencias a ITINN), los regímenes estándar de tres fármacos basados en inhibidores de la proteasa potenciados junto con 3TC “parecían ser igual de eficaces” a la hora de lograr la supresión viral que otras combinaciones de fármacos más intensivas o que no incluyeran 3TC.
Los autores sugirieron que la detección precoz del fracaso virológico antes de que se desarrolle una resistencia extensiva a los ITIN puede permitir que se consiga una posterior supresión viral si a la base con 3TC se le añade un inhibidor de la proteasa potenciado, en lugar de cambiar a un régimen de segunda línea más complejo.
Referencia: Hull M, et al. A lamivudine (3TC)-based backbone in conjunction with a boosted protease inhibitor (PI) is sufficient to achieve virologic suppression in the presence of M184V mutations. 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, abstract H-916, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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