PrEP: hombres jóvenes que practican sexo con otros hombres
Sybil Hosek, en su intervención en AIDS 2016. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
La PrEP con Truvada puede proteger a las personas frente a la infección por el VIH. Sin embargo, resulta fundamental mantener un buen nivel de adherencia para que la intervención tenga éxito y, de hecho, las infecciones son poco habituales entre las personas que toman la PrEP tal como se recomienda. El uso de Truvada como PrEP se aprobó en EE UU en 2012 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que se debería ofrecer esta profilaxis a las “personas en situación de riesgo sustancial de infección por el VIH”.
En la conferencia se presentaron los resultados de un pequeño estudio en el que participaron 79 HSH de entre 15 y 17 años de edad.
Sus características demográficas y conductas sexuales evidenciaron que estos hombres se encontraban en una situación de riesgo elevado de infección por el VIH. La tercera parte de los participantes eran de etnia negra, una proporción similar de raza mestiza y el 21%, de origen hispano. Los participantes tenían experiencia sexual, y declararon haber tenido una media de dos parejas sexuales en el último mes. Además, el 60% había tenido relaciones anales sin preservativo con su última pareja, aproximadamente la quinta parte había recibido un pago a cambio de sexo y el 15% tenía una infección de trasmisión sexual (ITS) al comenzar el estudio.
La toma diaria de Truvada como PrEP resultó segura y bien tolerada. Ninguno de los participantes dejó de tomar la profilaxis debido a los efectos secundarios y todos los hombres mantuvieron una buena función renal.
Tres participantes se infectaron por el VIH, lo que equivale a una tasa de incidencia de 6,41 por cada 100 persona-años, un valor situado entre los más altos registrados en un programa de PrEP. Esta elevada tasa de infección puede explicarse por el hecho de que los participantes no tomaban los comprimidos de forma regular (problemas de adherencia).
Al principio, los voluntarios recibieron un apoyo a la adherencia de forma mensual, lo que se tradujo en que se registraron unas tasas elevadas de toma de la medicación y se detectaron unos niveles protectores de fármaco en sangre.
Sin embargo, la tasa de adherencia y los niveles de fármaco en sangre cayeron en picado una vez los participantes pasaron a recibir el apoyo de forma trimestral.
Los datos procedentes de este estudio se presentarán a las agencias reguladoras del medicamento de EE UU para respaldar una solicitud de uso de la PrEP en personas menores de 18 años.
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PrEP: Parejas serodiscordantes
Jared Baeten, en su intervención en AIDS 2016. Foto: Jan Brittenson, hivandhepatitis.com
Los estudios han revelado que una terapia antirretroviral eficaz reduce de forma drástica el riesgo de transmisión del VIH (un concepto conocido como ‘tratamiento como prevención‘). Por su parte, la PrEP reduce el riesgo de infección en más de un 90% si se toma de forma correcta. El uso de estos dos enfoques tan eficaces puede ayudar a cubrir cualquier posible imprevisto que pueda producirse, como por ejemplo si la persona que ha iniciado el tratamiento antirretroviral aún no ha alcanzado una carga viral indetectable.
El Proyecto de Demostración Partners PrEP fue realizado en Kenia y Uganda y contó con la participación de 1.013 parejas serodiscordantes. Ninguna de las personas con el VIH estaba tomando tratamiento antirretroviral al comienzo del estudio.
A todas las personas seropositivas se les ofreció la terapia antirretroviral, mientras que a las parejas seronegativas se les ofreció la PrEP mientras su pareja no iniciara su terapia y durante los primeros 6 meses de la misma
Al final del periodo de seguimiento, se registraron 4 nuevas infecciones por el VIH, una cifra muy inferior a las 83 que cabría esperar si no se hubiera usado la terapia antirretroviral o la PrEP. Las 4 infecciones se produjeron en el seno de parejas que no estaban tomando ni terapia antirretroviral ni profilaxis preexposición.
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Objetivo 90-90-90: El estudio SEARCH supera el objetivo en zonas rurales del África oriental
Maya Petersen, en su intervención en AIDS 2016. Foto: International AIDS Society/Abhi Indrarajan
El tratamiento antirretroviral ofrece beneficios tanto para la persona que lo toma como para la salud pública: las personas que van bien con su tratamiento tienen una esperanza de vida prácticamente normal y el riesgo de transmitir el VIH a sus parejas sexuales es muy bajo, quizá hasta nulo.
Para aumentar los beneficios del tratamiento antirretroviral, ONUSIDA ha establecido el objetivo 90-90-90 (90% de las personas con el VIH diagnosticadas, 90% de las personas diagnosticadas tomando tratamiento y 90% de las personas en tratamiento con una carga viral indetectable) para el año 2020. De alcanzarse este objetivo supondría que el 73% de todas las personas con el VIH tendrían una carga viral indetectable.
Un estudio realizado en zonas rurales de Uganda y Kenia alcanzó una tasa de supresión viral del 82% en dos años. El programa integró la estrategia “diagnosticar y tratar” el VIH dentro de un gran programa preventivo de varias enfermedades.
El estudio contó con la participación de 32 comunidades (cada una de las cuales contaba con unos 10.000 habitantes) que fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir la atención estándar o una intervención consistente en la realización de pruebas del VIH, diabetes e hipertensión, con derivación a la atención médica de las personas diagnosticadas del VIH e inicio inmediato de la terapia antirretroviral con independencia del recuento de CD4.
Las tasas de derivación a la atención del VIH ya eran elevadas al inicio: 70% de las personas con el VIH ya estaban diagnosticadas previamente, el 80% declaró haber tomado alguna vez el tratamiento y el 86% de las personas que tomaban antirretrovirales tenían una carga viral indetectable.
Después de dos años, estos porcentajes se habían elevado hasta el 97%, 94% y 90%, de forma respectiva, con lo que el objetivo 90-90-90 había sido igualado o incluso superado. En conjunto, hay que destacar que el 82% de todas las personas con el VIH tenían una carga viral por debajo de 500 copias/mL.
No obstante, las personas más jóvenes presentaron unos niveles más bajos de vinculación con la atención médica.
La doctora Maya Petersen declaró a aidsmap.com que estaba convencida de que la decidida implicación comunitaria y el enfoque centrado en el paciente de la atención proporcionada eran los responsables de los elevados niveles de derivación a la atención médica, de inicio del tratamiento y de supresión viral
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Objetivo 90-90-90: ¡Encontrad a los hombres!
Foto: Greg Lomas / Scholars and Gentlemen / Médecins sans Frontières
Uno de los hallazgos sorprendentes fue que los hombres presentaban unas tasas especialmente bajas de diagnósticos y supresión viral.
Se calcula que en Sudáfrica viven aproximadamente 6,5 millones de personas infectadas por el VIH. Actualmente, el 53% de las personas con el VIH están accediendo a la atención médica, el 46% de todas las personas con la infección están tomando tratamiento antirretroviral y el 26% de todas las personas con el VIH tienen una carga viral indetectable. Las tasas de vinculación con los servicios de atención, de tratamiento y supresión de la carga viral son mayores en las mujeres (60%; 51%; 30%) que en los hombres (43%; 37%; 20%).
Un sondeo realizado a domicilio entre adultos de 15 a 59 años en la provincia de KwaZulu Natal arrojó datos más alentadores que evidencian un avance significativo en el cumplimiento del objetivo 90-90-90. De nuevo, las tasas de diagnóstico, inicio de tratamiento y supresión de la carga viral fueron mayores en el caso de las mujeres (65%; 70%; 90%) que en el de los hombres (52%; 69%; 86%).
El estudio llevado a cabo en Namibia también reflejó el progreso en el cumplimiento del objetivo: el 64% de las personas con el VIH estaban diagnosticadas, el 83% de las personas diagnosticadas habían empezado la terapia antirretroviral y el 81% de las personas en tratamiento habían alcanzado una carga viral indetectable. Una vez más, los niveles de vinculación con la atención médica fueron superiores en el caso de las mujeres que en el de los hombres.
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Retención y derivación a la atención médica
Imagen de la presentación realizada por la doctora Serena Koenig
Una derivación rápida a la atención médica, un inicio muy temprano de la terapia y unos buenos niveles de apoyo pueden mejorar de forma drástica las tasas de retención en la atención médica y de supresión de la carga viral, según un estudio presentado en la conferencia.
El inicio del tratamiento antirretroviral el día en que se realiza el diagnóstico mejoró las tasas de retención en la atención médica así como las de supresión de la carga viral en Haití. En el estudio participó un total de 762 personas que dieron positivo al VIH, sin síntomas y con un recuento de CD4 inferior a 500 células/mm3, que fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir el estándar de cuidado actual (tratamiento antirretroviral después de la tercera visita, 21 días después del diagnóstico) o para iniciar el tratamiento el mismo día del diagnóstico.
En la conferencia se presentaron datos de 564 personas que recibieron como mínimo 12 meses de seguimiento. Al mes 12, el 54% de las personas que iniciaron el tratamiento el mismo día del diagnóstico seguían retenidas en la atención y presentaban una carga viral indetectable, frente a un 42% de los participantes que recibieron la atención estándar. El equipo de investigadores determinó que las personas que iniciaron el tratamiento el mismo día tuvieron alrededor de un 75% más de probabilidades de presentar una carga viral indetectable y tuvieron también más probabilidades de seguir recibiendo la atención médica y estar vivas después de los doce meses de seguimiento, en comparación con las personas que recibieron la atención rutinaria (80 frente a 71%).
No obstante, merece la pena señalar que aproximadamente un tercio de las personas que fueron cribadas para su inscripción en este estudio fueron consideradas como no preparadas para iniciar el tratamiento después de realizar un cuestionario estandarizado para determinar esta cuestión. Esto indica que la intervención de inicio del tratamiento el mismo día del diagnóstico no resulta adecuada para todas las personas y que una minoría notable de estas personas necesitará más preparación y apoyo.
Los datos procedentes del estudio Link4Health en Suazilandia revelaron que una combinación de intervenciones consiguió aumentar las tasas de retención en la atención médica y de inicio de la terapia antirretroviral, al tiempo que redujo la tasa de mortalidad.
La intervención incluyó la realización del recuento de CD4 en el punto de atención en el momento del diagnóstico, la agilización del acceso al tratamiento antirretroviral para las personas con recuentos bajos de CD4, el envío de recordatorios mediante teléfono móvil, la provisión de objetos de higiene personal básica y la inclusión de pequeños incentivos no monetarios.
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Transmisión vertical del VIH: Progreso realizado en Sudáfrica
El estudio examinó las tasas de infección a los 18 meses en cerca de 1.800 niños expuestos al VIH. En general, los resultados muestran el éxito de la iniciativa Option B+ (consistente en proporcionar tratamiento antirretroviral a las madres).
La inmensa mayoría (81%) de las trasmisiones se produjeron en los primeros 6 meses de vida. Dos tercios de las muertes infantiles también se registraron durante este período.
La tasa de supervivencia sin el VIH a los 18 meses fue de casi el 94% entre los niños vivos después de seis semanas.
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La búsqueda de una cura: Se necesita un enfoque combinado
Anthony Fauci, de los Instituto Nacionales de Salud de EE UU, en su intervención en el simposio ‘Towards A Cure’ (Hacia una cura). Foto: International AIDS Society/Steve Forrest/Workers’ Photos
La cura del VIH necesitará un tratamiento combinado, como es el caso del tratamiento actual de la infección. En la conferencia se afirmó que el VIH puede desarrollar resistencias con facilidad a las estrategias basadas en un único tipo de intervención.
El doctor Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID), afirmó que la investigación de la cura del VIH se encontraba aproximadamente en el mismo punto en que estaba el tratamiento de la infección en 1990: al igual que sucedió con el primer fármaco antirretroviral (AZT, zidovudina), resultaba cada vez más evidente que los fármacos individuales sólo podían tener un efecto limitado y las combinaciones dobles estaban empezando a resultar más prometedoras.
Pero incluso las estrategias combinadas pueden no conseguir la cura. Una terapia experimental empleó 3 fármacos: uno para “despertar” los reservorios durmientes de las células infectadas por el VIH; otro para prevenir la proliferación del virus; y un tercero para evitar que el VIH se propagase a nuevas células una vez estimulados los reservorios durmientes. La terapia fue administrada a personas diagnosticadas poco después de la infección, que iniciaron pronto el tratamiento antirretroviral y que lo siguieron tomando durante dos años. Los resultados fueron desalentadores, debido probablemente a que el tratamiento experimental no fue capaz de eliminar los reservorios de células con infección latente.
Otra línea de investigación se basa en el uso de una terapia que incluye dos anticuerpos neutralizantes, mientras que otra más está estudiando el uso de una combinación de “tijeras de genes”.
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