A pesar de que la mayor parte de la mortalidad en el estudio SMART fue debida a condiciones no definidoras de SIDA, algunas infecciones oportunistas, como candidiasis esofágica (hongos bucales) fueron también prominentes a niveles de recuentos de células CD4 superiores a lo esperado.
Un póster en la conferencia intentó cuantificar la frecuencia con la que se producen seis de las más habituales infecciones oportunistas (IO) definidoras de SIDA entre europeos con niveles de recuentos de células CD4 normalmente considerados lo bastante altos como para protegerlos de estas enfermedades.
Fundamentalmente, descubrió que a pesar de que las infecciones oportunistas en personas con niveles de recuentos de células CD4 altos son bastante raras, son más del doble más habituales en personas que no toman TARGA que entre los que sí la toman, independientemente del recuento de CD4, un descubrimiento en consonancia con el estudio SMART.
La cohorte EuroSIDA es una cohorte prospectiva de pacientes en 72 centros de tratamiento en Europa, Israel y Argentina. Inscribió sus primeros miembros en mayo de 1994, de modo que representa casi 12 años de datos.
Los análisis presentados en la conferencia no pretendían cubrir todas las IO, sino que tomó seis y las clasificó de acuerdo con el recuento de CD4 por encima del cual normalmente no se esperaría que se produjeran. Los grupos fueron:
- Grupo 1: IO no esperadas a niveles de recuento de células CD4 superiores a 100 copias/mm3: citomegalovirus (CMV), micobacterium avium complex (MAC), toxoplasmosis.
- Grupo 2: no esperadas a niveles de recuento de células CD4 superiores a 200 copies/mm3: neumonía por pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii), candidiasis esofágica.
- Grupo 3: no esperadas a niveles de recuento de células CD4 superiores a 300 copies/mm3: tuberculosis activa (TB).
Se descubrieron 212 casos de dichas IO en una cohorte que actualmente cuenta con 11.229 pacientes, siendo 67 de estas IO del grupo 1, 112 del grupo 2 y 22 del grupo 3.
Esto no significa simplemente que el 1,88% de los pacientes tuvo IO a niveles altos de recuento de células CD4. Por un lado, algunos pacientes han tenido más de una IO, lo que podría tender a sobreestimar la incidencia por paciente, por otro lado, la cohorte está aumentando continuamente y hubo menos pacientes en los primeros años, lo que podría tender a subestimar la incidencia.
El grupo de investigadores fue capaz de calcular la incidencia anual por paciente de IO y también de la incidencia con y sin TARGA, tal como se refleja en la siguiente tabla:
Incidencia por 1.000 paciente-años Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
General 1,7 3,8 1,3
Con TARGA 1,0 2,5 0,9
Sin TARGA 4,0 8,0 3,0
Los autores calcularon que en los grupos 1 y de la iniciación de TARGA redujo la probabilidad de que se produjera una IO a niveles de recuento de células CD4 superiores a lo esperado en un 54%. Un descubrimiento relacionado fue que las personas con cargas virales superiores a 1.000 fueron 4,4 veces más propensas a sufrir una IO en el grupo 1 y 2,63 veces más propensas a sufrir una en el grupo 2, comparadas con las personas con cargas virales por debajo de 1.000.
También calcularon que si el recuento de células CD4 disminuía en un 50%, las probabilidades de sufrir una IO en el grupo 1 aumentaban 5,6 veces y se cuadruplicaba en el grupo 2.
Esto puede quedar ilustrado por las IO en el grupo 1:
Recuento de CD4 Incidencia por 1.000 paciente-años
100-199 8
200-299 2
300-399 1
400-499 0,4
≥500 0,1
En consonancia con los resultados del estudio SMART, el recuento de CD4 nadir (el recuento históricamente más bajo) y el recuento de CD4 al inicio (al entrar en la cohorte) no tuvieron influencia en absoluto sobre la probabilidad de desarrollar IO.
En el grupo 3, la única influencia sobre la probabilidad de que las personas sufrieran TB fue si eran usuarios de drogas inyectables (UDI): los UDI fueron dos veces más propensos a sufrir TB.
Un descubrimiento no remarcado en el póster, pero que resulta evidente a partir de los datos fue que el exceso de incidencia en el grupo 2 se debió totalmente a candidiasis esofágica. Se produjeron 84 casos de ésta frente a 28 de PCP, y fue cuatro veces más habitual que cualquier otra IO. También fue la IO que con más frecuencia se señaló en el estudio SMART. Esto puede indicar que debería revisarse el nivel umbral de recuento de CD4 por encima del cual “no debería” producirse.
El grupo de investigadores comenta que “las infecciones oportunistas pueden presentarse en pacientes con síntomas que clínicamente lo sugieren si el último recuento de células CD4 es menos de dos veces superior al umbral de nivel de recuento de CD4 habitual para esa IO, e incluso más si el paciente no ha iniciado TARGA”.
“Debería sospecharse especialmente la presencia de tuberculosis a niveles de recuento de CD4 superiores a 300 en caso de que se aprecien síntomas compatibles en una persona que use drogas por vía intravenosa.”
Referencia: Podlekareva D et al. Factors associated with the development of opportunistic infections in HIV-1-infected adults with high CD4 cell counts in the EuroSIDA study. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 783, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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