Las interrupciones de la terapia anti-VIH siguen estando asociadas con peores resultados 8 años más tarde

Su estudio también evidenció que una interrupción más prolongada del tratamiento estuvo relacionada con unos resultados especialmente malos.

"Los hallazgos respaldan con claridad el concepto de que a los pacientes se les debe desaconsejar la suspensión de la terapia antirretroviral", comentan los investigadores.

En los últimos años, se han producido mejoras significativas en la terapia anti-VIH y, en la actualidad, muchos pacientes tienen un pronóstico que se considera normal.

Sin embargo, un gran número de pacientes que toman fármacos antirretrovirales decide interrumpir su tratamiento. El estudio SMART reveló que las suspensiones del tratamiento estaban relacionadas con un mayor riesgo de morbimortalidad, tanto por enfermedades relacionadas con el VIH como no relacionadas con el virus.

No obstante, el seguimiento en el estudio SMART fue relativamente corto (una mediana de 22 meses) y, teniendo en cuenta que la terapia antirretroviral se prolonga de por vida, el equipo de investigadores suizo decidió comprobar las consecuencias de las interrupciones del tratamiento en pacientes que reciben tratamiento anti-VIH a largo plazo.

La población de estudio incluyó a 2.491 personas que iniciaron su terapia antirretroviral entre 1996 y 2008.

Los participantes fueron distribuidos en tres grupos según su uso del tratamiento y los resultados.

El primer grupo (51%) estuvo compuesto por los pacientes que interrumpieron su tratamiento al menos una vez. El segundo (19%) incluyó a los que tomaron la terapia de forma continua, pero que en ocasiones presentaron una carga viral superior a 1.000 copias/mL. El último grupo de pacientes estuvo integrado por los pacientes que tomaron la terapia de forma ininterrumpida y mantuvieron una carga viral inferior a 1.000 copias/mL.

A lo largo de una mediana de siete años de seguimiento, se compararon los cambios en los niveles de células CD4, las tasas de enfermedades relacionadas con el VIH y las tasas de mortalidad entre los tres grupos.

El recuento promedio de CD4 pasó de 210 células/mm³ al comienzo del estudio a 491 células/mm³ después de ocho años. Sin embargo, este incremento se produjo de forma significativamente distinta en los tres grupos de pacientes.

Solo el 63% de los pacientes que realizaron una interrupción del tratamiento experimentaron un aumento de CD4 hasta llegar a superar las 350 células/mm³. Este porcentaje es inferior al 73% registrado entre los que tomaron una terapia de forma continua y presentaron de forma ocasional una carga viral por encima de 1.000 copias/mL, y del 87% de las personas que recibieron el tratamiento sin interrupción con una buena supresión viral (p <0,001 para ambas comparaciones).

Los pacientes que suspendieron la toma de su terapia también fueron significativamente menos proclives a mostrar un aumento en sus recuentos de CD4 hasta superar las 500 células/mm³ (37% frente a 56% y 68%, de forma respectiva; p <0,001).

Las personas que realizaron las interrupciones de tratamiento más prolongadas presentaron unos menores aumentos en sus niveles de linfocitos CD4 (p <0,001). De hecho, los pacientes cuya interrupción duró 31 meses o más mostraron un ligero descenso en sus recuentos de células CD4 respecto al nivel basal.

El análisis estadístico dejó en evidencia que los pacientes que interrumpieron la terapia fueron significativamente menos propensos a alcanzar un recuento de células CD4 superior a 350 células/mm³ (p= 0,001) o a 500 células/mm³.

Otros factores relacionados con que el aumento del recuento de células CD4 llegara a niveles inferiores a dichos valores incluyen la mayor edad (p= 0,001 y p <0,001, respectivamente), la coinfección por el virus de la hepatitis C (p <0,001 y p <0,003) y el hecho de iniciar el tratamiento anti-VIH con un menor nivel de CD4 (p <0,001).

Tomar descansos del tratamiento también tuvo repercusiones desde el punto de vista clínico. Las enfermedades relacionadas con el VIH, como la leucoplasia oral vellosa, la candidiasis oral y el herpes fueron más habituales entre los pacientes que interrumpieron la terapia que en los otros dos grupos de pacientes (p= 0,013 y p= 0,034, respectivamente).

Del mismo modo, las personas que dejaron el tratamiento mostraron una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad definitoria de sida que las que lo tomaron de forma continua y presentaron de vez en cuando cargas virales superiores a 1.000 copias/mL (p= 0,001) y también que las que recibieron tratamiento todo el tiempo y mantuvieron una supresión viral (p <0,001).

La mayor duración de la interrupción de la terapia, asimismo, se relacionó con unos peores resultados. Hasta el 6% de los pacientes que tomaron un descanso del tratamiento inferior a un mes desarrollaron una enfermedad definitoria de sida, porcentaje que aumentó al 11% en el caso de las interrupciones superiores a seis meses y llegó al 14% entre aquellos pacientes cuya suspensión de la terapia se prolongó durante 31 meses o más.

"Si es necesario realizar una interrupción, debería ser lo más breve posible para evitar que se produzcan malos resultados clínicos", comentan los autores.

Las tasas de mortalidad fueron mayores entre los pacientes que interrumpieron la terapia (20 por cada 1.000 persona-años) y menores en el caso de aquellos cuyo tratamiento fue continuo y suprimieron la carga viral por debajo de las 1.000 copias/mL (8 por cada 1.000 persona-años). Además, la mortalidad relacionada con el VIH fue de 4 casos por cada 1.000 persona-años entre los pacientes que hicieron una pausa en la toma de su tratamiento, pero solo de 2 casos por cada 1.000 persona-años cuando la terapia se siguió de forma ininterrumpida y se mantuvo la supresión de la carga viral.

A diferencia del estudio SMART, los investigadores no encontraron pruebas de que las interrupciones del tratamiento aumentaran el riesgo de fallecimiento debido a enfermedad cardiovascular: las tasas de dichas muertes fueron igualmente bajas en los tres grupos de pacientes.

"El riesgo absoluto de sufrir acontecimientos cardiovasculares se mantuvo bajo", apuntan los investigadores.

Estos creen que su estudio "añade más información relevante respecto a las consecuencias clínicas a largo plazo de las interrupciones del tratamiento, así como del efecto de la duración de estas suspensiones en la toma de la terapia". Según los autores, sus resultados evidencian que "una interrupción del tratamiento durante 6 meses o más tuvo como consecuencia una recuperación subóptima de los linfocitos-T CD4 y un mayor riesgo de padecer complicaciones oportunistas o de muerte”.

Para lograr los mejores resultados en los pacientes, los investigadores sugieren que "es esencial iniciar la terapia antirretroviral pronto, evitar las interrupciones del tratamiento y conseguir alcanzar una supresión del ARN del VIH-1 en plasma hasta llegar a unos valores tan bajos como sea posible".

Referencia: Kaufmann GR, et al. Interruptions of cART limits CD4 T-cell recovery and increases the risk of opportunistic complications and death. AIDS 25: online edition (DOI: 10. 1097/QAD.0b013e32834360013), 2011 (En este enlace se puede acceder al abstract del estudio de forma gratuita).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).