El síndrome metabólico constituye factor de predicción de ECV y diabetes en personas con VIH que inician TARV

Bajo el nombre de síndrome metabólico se agrupan distintos problemas de salud, entre ellos resistencia a la insulina, altos niveles de lípidos, presión arterial alta y obesidad abdominal. No es igual que la lipodistrofia ni las anomalías metabólicas relacionadas con el VIH, aunque muchos de los síntomas son notablemente similares.

El estudio INITIO consistió en un gran ensayo clínico internacional de carácter prospectivo en el que se compararon tres regímenes antirretrovirales iniciales: didanosina (ddI, Videx®) y estavudina (d4T, Zerit®) más efavirenz (Sustiva®) o nelfinavir (Viracept®) o ambos (una limitación de este estudio es que, actualmente, pocos de esos fármacos se eligen como fármacos de primera línea). Un análisis post hoc (posterior) de los datos de los 881 participantes en el ensayo INITIO evaluó la prevalencia e incidencia del síndrome metabólico y la posterior ECV y la diabetes a lo largo de un periodo de tres años después de iniciar la TARV. (Nota: todas las referencias a la ‘diabetes’ en este informe se refieren a la diabetes mellitus tipo 2.)

Las dos definiciones de síndrome metabólico más ampliamente utilizadas son la del III Panel sobre Tratamiento en Adultos (ATP-III) del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol y la de la Federación Internacional sobre Diabetes (IDF, en sus siglas en inglés). El análisis de este estudio empleó las dos. El ATP-III define el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de los siguientes parámetros: niveles de glucosa en plasma en ayunas ≥ 6,1 mmol/L, niveles de triglicéridos en suero en ayunas ≥ 1,7 mmol/L, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad o "colesterol bueno" (colesterol HDL) < 1,04 mmol/L, presión arterial > 130/85mmHg, o perímetro de cintura > 102 cm, en el caso de los hombres, o de 88 cm, en el de las mujeres. La definición de la IDF requiere una circunferencia en la cintura > 94 cm, en el caso de los hombres, o de 80 cm, en el de las mujeres y, además, dos o más de los siguientes parámetros: niveles de glucosa en plasma en ayunas ≥ 5,6 mmol/L, niveles de triglicéridos en suero en ayunas ≥ 1,7 mmol/L, nivel de colesterol HDL en suero < 1,29 mmol/L o presión arterial > 130/85mmHg.

Al inicio del estudio, ninguno de los participantes tenía experiencia en tratamiento. De las 881 personas incluidas en el análisis, el 21% eran mujeres, la media de edad fue de 38,7 años y la media del índice de masa corporal (IMC), de 23,0  kg/m2. Se contó con datos de seguimiento durante tres años para 741 participantes. La división entre los brazos de tratamiento fue, aproximadamente, igual en todo.

Antes de iniciar la TARV, el 8,5% de los participantes presentaba el síndrome metabólico según los criterios de ATP-III y el 7,8% según la definición de la IDF. Estos valores son considerablemente más bajos que la estimación de la tasa de prevalencia entre la población general de EE UU (25%) y que la encontrada en otros estudios entre varones del Reino Unido (26%). También es menor que otras estimaciones de prevalencia en la población con VIH, que varían entre el 14 y el 26%. El equipo de investigadores sugiere que las mayores tasas de síndrome metabólico halladas en otros estudios podrían deberse a la naturaleza transversal de los mismos y al hecho de que sus cohortes ya recibían TARV, en comparación con la población del ensayo INITIO, que carecía de experiencia en tratamientos: "Las menores tasas [de prevalencia] observadas… en esta población sugieren… que, probablemente, la infección por VIH, per se, no contribuye a la aparición del síndrome metabólico."

A pesar del bajo nivel de prevalencia inicial, las tasas de incidencia fueron altas. En los tres años posteriores al inicio de la TARV, 234 (12/100 paciente-años) y 178 (8/100 paciente-años) desarrollaron el síndrome metabólico según las definiciones del ATP-III y la IDF, de manera respectiva. Los autores del estudio indican que sus estimaciones de la incidencia son "sustancialmente mayores" que las observadas en otros estudios recientes y recordaron de nuevo que la mayoría de los participantes en otros estudios ya estaban tomando fármacos antirretrovirales.

En las poblaciones sin VIH, los aspectos del síndrome metabólico más frecuentes son la obesidad y la alta presión arterial (hipertensión). Los participantes del estudio que desarrollaron el síndrome tendieron a sufrir un aumento de los triglicéridos, al igual que de la presión arterial y de los niveles de glucosa. Este particular patrón de problemas médicos relacionados con el síndrome metabólico se ha observado también en otros estudios.

Desarrollar el síndrome metabólico durante la TARV constituyó un factor de riesgo significativo de sufrir ECV o diabetes. Tener el síndrome al inicio también supuso un factor de riesgo significativo de enfermedad cardiovascular, pero que estuvo relacionado sólo marginalmente con esta enfermedad. Los cocientes de riesgo (CR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) fueron los siguientes:

Síndrome metabólico	Riesgo de ECV	Riesgo de diabetes
Al inicio, según definición del ATP-III	CR = 2.56 IC95%: 0.86–7.60 p = 0,095*	CR = 4,34 IC95%: 1,83-10,25 p = 0,001
Al inicio, según definición de la IDF	CR = 2,89 IC95%: 0,98-8,63 p = 0,058*	CR = 3,33 IC95%: 1,35-8,17 p =0,009
Incidencia durante el estudio, según definición del ATP-III	CR = 2,73 IC95%: 1,07-9,96 p = 0,036	CR = 4,89 IC95%: 2,22-10,78 p < 0,0001
Incidencia durante el estudio, según definición de la IDF	CR = 3,05 IC95%: 1,20-7,75 p = 0,019	CR = 4,84 IC95%: 2,20-10,64 p < 0,0001

(*No significativo / significación estadística marginal.)

A pesar de las diferencias bien definidas entre los efectos metabólicos que tienen las distintas familias de fármacos antirretrovirales, no se observaron diferencias significativas en las tasas de progresión a síndrome metabólico entre los brazos de tratamiento.

El equipo de investigadores señala las siguientes advertencias:

• Aunque se trató de un estudio prospectivo, los análisis publicados fueron post hoc.
• Los criterios de medición de ECV fueron valorados a partir de los informes de la sede de estudio y no fueron validados de forma independiente.
• Sólo en una pequeña parte de las visitas se pudo confirmar que los análisis de sangre correspondieron a valores en ayunas.
• Los regímenes empleados ya no se recomiendan como terapia inicial.
• No se cuenta con datos fiables sobre origen étnico.

Aunque los autores “recomiendan cautela respecto a una posible ‘exageración’ de estos hallazgos”, creen que estos datos muestran que el síndrome metabólico es “menos prevalente en personas con VIH sin experiencia en tratamiento… que entre la población general”, que “se produce una notable progresión hacia la aparición de síndrome metabólico en los tres años posteriores al inicio de la TARV”, y que “el síndrome metabólico, posiblemente, constituya un indicador de un mayor riesgo de sufrir ECV y diabetes”; por tanto, “podría ser útil a la hora de seleccionar pacientes para estrategias de valoración de riesgo y, posiblemente, también preventivas”.

Es significativo señalar que el valor de predicción combinado del síndrome metabólico en general fue mejor que el de cualquiera de sus componentes: Los autores declaran que este estudio “es uno de los primeros en emplear datos prospectivos que respaldan el hecho de que la combinación de los factores de riesgo tiene un valor superior al de la valoración de esos factores individuales”.

Referencias: Wand H, et al. Metabolic syndrome, cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus after initiation of antiretroviral therapy in HIV infection. AIDS 21: 2445-2453, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).