Se cuenta con poca información respecto al uso de ATV durante el embarazo, aparte de la proveniente de algunos pequeños estudios. En ellos, se observó que el fármaco pareció ser seguro, tanto para la madre como para el bebé, al tiempo que eficaz a la hora de controlar la carga viral de la madre y prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo (véase informe de aidsmap [en inglés] aquí).
Sin embargo, otros estudios recientes han revelado que los perfiles farmacocinéticos de diversos inhibidores de la proteasa se ven afectados durante el embarazo, provocando una reducción significativa de los niveles de fármaco durante el tercer trimestre de gestación y, posiblemente, amenazando el éxito continuo de la terapia (véase, por ejemplo, el informe de aidsmap [en inglés] aquí).
Este estudio, realizado por un equipo de investigadores italianos, evaluó el perfil farmacocinético de ATV durante el embarazo. Las participantes en el mismo fueron elegidas entre las mujeres que recibían cuidados en un programa para madres con VIH en el Ospedali Riuniti, en Bergamo (Italia). Dieciocho mujeres accedieron a participar en el ensayo, aunque una se retiró porque su virus presentaba resistencia genotípica al inicio, lo que dejó un total de diecisiete mujeres que completaron todo el periodo de seguimiento del estudio. Cinco ya estaban recibiendo terapia antirretroviral (TARV) y 4 la habían recibido en el pasado, mientras que las otras ocho nunca habían recibido tratamiento anti-VIH. La media de edad de las participantes fue de 30,7 años y sus orígenes étnicos fueron diversos. En el momento de iniciar el tratamiento, la media del recuento de células CD4 fue de 420 células/mm3 y la carga viral media,de 11.308 copias/mL.
Todas las mujeres iniciaron -o continuaron- tomando TARV entre las semanas 0 y 26 del embarazo. La combinación antirretroviral fija para todas las mujeres consistió en dos tomas diarias de 300mg de zidovudina / 150mg de lamivudina (Combivir®) más una toma diaria de 300mg de ATV más 100mg de ritonavir (Norvir®).
Cada dos meses, se realizaron visitas clínicas y análisis de laboratorio. Se obtuvieron 2 perfiles farmacocinéticos intensivos de 24 horas de duración: durante el tercer trimestre de embarazo y entre el primer y sexto mes después del parto (las mujeres siguieron recibiendo el mismo régimen antirretroviral sin cambios hasta la realización del perfil farmacocinético final). Para determinar los 2 perfiles farmacocinéticos, se tomaron nueve muestras de suero: inmediatamente después de la dosis diaria (matinal) de ATV y, con posterioridad, a las 0,5, 1, 2, 3, 4, 8,10 y 24 horas siguientes. En el momento del parto (por cesárea en todos los casos), se tomaron muestras de sangre materna y del cordón umbilical.
Durante el estudio, todas las mujeres mantuvieron niveles de carga viral inferiores a 50 copias/mL. Ninguna de ellas sufrió acontecimientos adversos graves ni cambió o interrumpió la terapia. Los 17 bebés nacieron aparentemente sanos y en buen estado, con niveles de carga viral del VIH inferiores a 50 copias/mL tanto en el momento del nacimiento y como tres meses más tarde. Ningún bebé presentó síntomas de hiperbilirrubinemia (bilirrubina elevada) o de ictericia, enfermedades a menudo relacionadas con el uso de ATV.
Ninguno de los parámetros farmacocinéticos de ATV varió de forma significativa en los perfiles realizados anteparto (durante el embarazo) y postparto (después de dar a luz). La media del área bajo la curva concentración-tiempo (ABC0-24) fue de 28.510 ng h/L anteparto y de 30.465 ng h/L postparto, la concentración máxima (Cmax) en plasma fue de 2.591 ng/mL anteparto y de 2.878 ng/mL postparto y la concentración mínima medida a las 24 horas (Cvalle) fue de 486 ng/mL anteparto y de 514 ng/mL postparto.
El equipo de investigadores califica las diferencias en la ABC0-24 y Cvalle ante- y postparto como no significativas, aunque se observó un ligero descenso del valor de Cmax durante el embarazo. El valor del tiempo medido desde la dosificación hasta la concentración máxima (Tmax) fue ligeramente superior (3,2 frente a 2,8 horas) y mucho más variable durante el embarazo, lo que sugiere que este retraso de la absorción podría explicar las diferencias observadas en la Cmax.
Aunque los niveles de Cvalle no variaron de forma significativa en las medidas ante- y postparto, fueron menores de los esperados en personas que toman ATV potenciado: otros estudios han mostrado que estos valores se sitúan entre 663 y 868 ng/mL. Sin embargo, todos los niveles de Cvalle fueron de forma constante varias veces superiores a la IC90 (siglas en inglés de concentración inhibitoria 90, que es la concentración de fármaco necesaria para suprimir el 90% del virus en sangre) de ATV para el VIH de tipo salvaje (14 ng/mL). (En este estudio no se midieron los niveles de ritonavir, que afectan a la concentración de ATV.)
También se contó con muestras de sangre materna y del cordón umbilical para el caso de catorce parejas madre/bebé. La media del cociente de la concentración de ATV en la sangre del cordón umbilical y la sangre materna fue de 0,13, observándose poca variabilidad entre las parejas. La concentración en la sangre del cordón umbilical podría ofrecer una estimación de la concentración del fármaco en la placenta. Sin embargo, dado que los inhibidores de la proteasa (IP), por lo general, no penetran en la placenta en un grado apreciable, no está claro el valor de este dato, ni del papel que podría desempeñar ATV en la prevención de la transmisión de madre a hijo.
El equipo de expertos concluye que éste constituye "el primer estudio que describe la farmacocinética de ATV en mujeres embarazadas", y sugiere que "una dosis estándar de ATV potenciado puede ser un componente razonable de una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante el embarazo". En general, la exposición al fármaco durante el tercer trimestre de embarazo (periodo en el que es más probable que se alteren las farmacocinéticas) es "similar a la observada en ausencia de embarazo" y las "concentraciones terapéuticas del mismo se mantienen bastante por encima del IC90 [de ATV] para el VIH de tipo salvaje" a lo largo del intervalo de dosificación de 24 horas.
Referencia: Ripamonti D, et al. Atazanavir plus low-dose ritonavir in pregnancy: pharmacokinetics and placental transfer. AIDS 21: 2409-2415, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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