¿Está implantándose el autodiagnóstico del VIH en África?

Del mismo modo, los puntos de recogida de esputo en la comunidad, donde las personas pueden acercarse y proporcionar una muestra de éste para la detección de la tuberculosis sin tener que esperar a ser atendidos por un médico o el personal de enfermería, han demostrado ser muy populares en Zambia.

Las tasas de diagnóstico tanto de tuberculosis como de VIH siguen siendo muy bajas. Incluso en los casos en que una persona es diagnosticada de una de las dos infecciones, es posible que no se realice ninguna prueba para comprobar si tiene la otra.

Además, aunque las personas presenten unos síntomas que puedan indicar la existencia de tuberculosis activa, hay pocas probabilidades de que se examinen a fondo. Un sondeo comunitario efectuado en Zambia en 2006, que contó con la participación de 9.000 personas que afirmaron sufrir una tos persistente, reveló que sólo la mitad habían asistido a un centro sanitario como consecuencia de ello, explicó la doctora Helen Ayles, de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido).

A algo menos de la mitad de los pacientes que acudieron a un centro de salud se les pidió que proporcionaran una muestra de esputo para poder realizar la prueba de la tuberculosis, y apenas el 5% de los encuestados comenzaron finalmente un tratamiento antituberculoso, a pesar de que la prevalencia local de la enfermedad bacteriana es de 960 casos por cada 100.000 y la prevalencia local del VIH es del 26%.

Ante la existencia de estas barreras, se ha preguntado a los especialistas en tuberculosis que trabajan en países con una alta carga tanto de esta infección como de VIH de qué manera pueden mejorarse las tasas de diagnóstico y acceso a la atención médica, como un primer paso hacia la reducción del impacto de la enfermedad bacteriana en estos entornos.

En Zambia, el estudio ZAMSTAR, dirigido por la doctora Helen Ayles, está realizando en la actualidad la comparación de enfoques en la detección de casos de tuberculosis y de prestación de servicios para esta enfermedad y el VIH. Como parte de su estrategia comunitaria mejorada para la detección de casos, el estudio está gestionando puntos de recogida de esputo en la comunidad, así como puntos de recogida de esputo de acceso libre dentro de las instalaciones sanitarias. No se precisa concertar una cita y no requiere tiempo del personal de enfermería para proporcionar un resultado a los pacientes en un plazo de 48 horas.

Una de las grandes ventajas que ofrecen estos sistemas, señaló la doctora Ayles, es que logran evitar la concentración, durante largos períodos de tiempo, de pacientes con tuberculosis potencialmente infecciosos en unas salas de espera atestadas. Las personas que se sospecha tienen esta enfermedad bacteriana se muestran muy satisfechas por la velocidad del proceso y deseosas de someterse a la prueba, una vez eliminada la barrera del prolongado tiempo de espera. Casi el 40% de las muestras de esputo procesadas en los laboratorios utilizados por ZAMSTAR provienen ahora de los puntos de recogida comunitarios, lo que evidencia hasta qué punto este innovador método contribuye a ampliar el alcance de los esfuerzos de detección de casos de tuberculosis.

La recogida de esputo comunitaria ofrece, asimismo, otros beneficios imprevistos.

"Casi al mismo tiempo que establecimos los puntos de recogida de muestras de esputo en la comunidad, decidimos que éstos iban a actuar también como puntos de distribución de preservativos”, indicó la doctora Ayles.

Desde la distribución de preservativos, sólo debería haber un pequeño paso hasta el ofrecimiento de pruebas del VIH, pero por el momento los programas ofrecen, principalmente, servicios convencionales de realización voluntaria de counselling y pruebas (VCT, en sus siglas en inglés), o hacer la prueba de puerta a puerta. Sigue existiendo una importante resistencia a estos servicios de VCT, por una serie de motivos, entre los que se encuentra la dificultad para acudir a la instalación, los temores referentes a la confidencialidad y la calidad del servicio de counselling.

En Malaui, por ejemplo, la investigación dirigida por la doctora Liz Corbett, de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido), ha descubierto que, en comparación con la realización de los servicios de VCT puerta a puerta a cargo de los trabajadores sanitarios, la posibilidad de hacerse la prueba a sí mismo resultó mucho más atractiva.

El autodiagnóstico mediante el empleo de una prueba oral de saliva ya fue puesto a prueba en Malaui y demostró tener una gran aceptación, dijo la doctora Corbett. Al 91% de una muestra de 260 habitantes de Malaui elegidos al azar se les ofreció la oportunidad de hacerse ellos mismos la prueba oral, y el 99,2% consiguieron el resultado de forma correcta a la primera.

"Privar a la población de un fabuloso método de diagnóstico por las preocupaciones respecto a su capacidad para manejarlo me parece una auténtica locura”, afirmó la doctora Corbett.

"La reacción más común era preguntarnos: `¿por qué no sabemos de estas pruebas y por qué no estaba el gobierno de Malaui distribuyéndolas a todo el mundo cada año?’".

Algunas personas se muestran más precavidas en cuanto al uso de estas pruebas de autodiagnóstico. Jeremías Chakaya, responsable del Programa Nacional de Kenia para el Control de la Tuberculosis, señaló el reciente caso de un policía de ese país que reaccionó de forma violenta y disparó a diez personas después de enterarse de que tenía el VIH.

"El VIH y las infecciones de transmisión sexual seguirán siendo estigmatizadas durante mucho tiempo. No hay absolutamente ningún problema con la exactitud de la prueba, pero no deberíamos promover el autodiagnóstico sin abordar el problema del estigma”.

"El revelado [del estado serológico] constituye un gran problema, como podemos observar en la preferencia por el autodiagnóstico en Malaui. ¿Las personas irán al médico y dirán `me hice una prueba a mí mismo ayer y tengo VIH’ o se encerrarán en sí mismas y se deprimirán y enfadarán?", preguntó.

También existen dudas acerca de las pruebas obligatorias. Algunas personas expresaron su preocupación en la conferencia respecto al posible uso de los tests para obligar a realizarlos a la fuerza a sus parejas o familiares.

"Si ni siquiera eres capaz de negociar el empleo del preservativo, ¿qué vas a hacer si tu marido trae a casa un equipo para la realización de la prueba del VIH?", preguntó una delegada sudafricana durante un debate sobre la autorrealización de la prueba.

"Una de los aspectos más destacados de la autoprueba es que a las parejas realmente les gusta," dijo la doctora Liz Corbett. "Las mujeres están siendo sometidas a la prueba a través del programa de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMH) y, a partir de sus resultados, sus parejas masculinas suponen su propio estado serológico al VIH. Las mujeres nos comentaron: ‘Si llevamos los kits de realización del test a casa, nuestros hombres harán la prueba con nosotras’”.

Asimismo, existe preocupación relativa al efecto del autodiagnóstico sobre el comportamiento sexual de las personas que obtengan un resultado negativo. Se cuenta con algunos datos procedentes de estudios de realización voluntaria de counselling y pruebas que evidencian que un resultado negativo en la prueba diagnóstica del VIH no está asociado con una consiguiente reducción en las relaciones sexuales sin protección.

---

El autodiagnóstico ya está produciéndose

La realización de la prueba por la persona interesada puede ser ya un cambio imparable, con el que el sector de la atención sanitaria y las organizaciones comunitarias tendrán que aprender a lidiar. Las implicaciones del autodiagnóstico van mucho más allá de los programas de tuberculosis.

"Creo que está pasando, tanto si gusta como si no, y ya está produciéndose a cierta escala en Sudáfrica", declaró la doctora Helen Ayles.

Es probable que en EE UU se apruebe pronto la primera prueba oral del VIH de venta sin receta que puede efectuarse por completo en el hogar, lo que abriría la puerta a su autorización en muchos otros países.

Las pruebas anecdóticas sugieren que las personas ya están accediendo a los kits de tests domésticos en Sudáfrica, y el uso de las pruebas rápidas de anticuerpos para el autodiagnóstico está generalizado entre los trabajadores sanitarios africanos, reconoce la doctora Liz Corbett.

Por su parte, la doctora Renee Ridzon, de la Fundación Bill y Melinda Gates, advierte que la prueba autodiagnóstica va a ser necesaria si acaban haciéndose disponibles los métodos de prevención basados en antirretrovirales (como los microbicidas y la profilaxis pre-exposición), simplemente para poder atender al volumen de análisis periódicos que se requerirán si se quieren utilizar de forma segura dichos métodos.

La doctora Ridzon mostró su preocupación por la diversidad de las pruebas rápidas disponibles en la actualidad, y la posibilidad de que se produzcan confusiones acerca del modo de emplear dichos tests con precisión si existen muchas con distintos protocolos de operación.

"Algunos kits de diagnóstico siguen siendo positivos durante diez minutos, otros durante 20 minutos. Hay que estandarizar las especificaciones de la prueba", dijo.

En un artículo recientemente publicado en South African Medical Journal, Marlise Richter, de la universidad de Gante (Bélgica), François Venter, de la Unidad de Investigación en Salud Reproductiva y VIH de Witwatersrand (Sudáfrica), y Andy Gray, de la universidad de Kwazulu-Natal (Sudáfrica), argumentaban que el modo en que estos kits para la realización de pruebas del VIH están regulados en Sudáfrica constituye un ejemplo más de la “excepcionalidad del sida”.

Afirman que debería permitirse este tipo de pruebas autodiagnósticas mediante un nuevo régimen regulador en el país que permita que cualquiera compre un kit de diagnóstico, acompañado de información escrita sobre la prueba y el período ventana, junto con una advertencia clara de que realizar el test a otra persona sin su consentimiento es ilegal. Además, tendría que respaldarse con una línea de atención gratuita.

“Los tests de autodiagnóstico cambian el paradigma de ‘persona con una enfermedad’ a persona que asume la responsabilidad de su salud, pero se necesitará una labor de empoderamiento”, indicó el doctor Rony Zachariah, de Médecins sans Frontières.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).