Sin embargo, no se observó que la infección por VHS-2 tuviera algún tipo de efecto, positivo o negativo, sobre el efecto protector anti-VIH de la circuncisión: los hombres circuncidados durante el estudio mostraban la misma disminución en el riesgo de infección por VIH con independencia del estado al VHS-2.
En otro comentario vinculado a este estudio, Robert C. Bailey, investigador principal del Ensayo Controlado de Distribución Aleatoria sobre Circuncisión de Kisumu (Kenia), comentó que esto era debido, posiblemente, a que la infección por herpes fue monitorizada en el estudio mediante pruebas de anticuerpos, pero no sus síntomas o los brotes de sus lesiones.
El nuevo subestudio examinó a 2.974 hombres jóvenes [con edades comprendidas entre 18 y 24 años al inicio del estudio] de 3.274 que participaban en el ensayo sobre circuncisión. Esto incluyó a 122 hombres (5,6%) que ya tenían VIH al inicio y que no fueron incluidos en el ensayo de circuncisión.
Este estudio evaluó el estado con relación al VIH y el VHS-2 veintiún meses después de la distribución aleatoria en el brazo de intervención (en el que la circuncisión se ofreció al principio del estudio) o en el brazo de control [en el que se facilitó al final]. En ese momento, el 4,4% de los hombres tenía VIH y el 5,9%, VHS-2.
Hay que tener en cuenta que la prevalencia de VHS-2 en el ensayo fue inferior que en la población general, principalmente por la edad de los participantes. Al igual que ocurre con el VIH, las tasas de VHS-2 se incrementan con rapidez durante el final de la adolescencia y los primeros años de la veintena, cuando los hombres jóvenes son sexualmente más activos. La prevalencia de VHS-2 entre la población general masculina en el área geográfica fue del 32% para todas las edades, pasando del 1,8% en la población menor de 19 años hasta el 14% en hombres entre los 20 y los 24. La prevalencia de VHS-2 en mujeres fue de más del doble, del 68% para todas las edades.
El hecho de tener herpes tuvo un efecto significativo sobre las posibilidades de adquirir el VIH. El 1,7% de los hombres sin VHS-2 se infectó por VIH durante el estudio. Entre los que tenían VHS-2, el 6,6% adquirió el VIH durante el ensayo. El 14,3% de los participantes contrajo el VHS-2 y el VIH. Esto significa que los hombres ya infectados por el virus del herpes tuvieron una probabilidad cuatro veces mayor de contraer el VIH que aquéllos sin VHS-2, mientras que los varones que adquirieron el VHS-2 tuvieron una probabilidad 8,8 veces mayor.
Los hombres ya infectados por VIH presentaron una probabilidad cuatro veces mayor de adquirir el VHS-2 que aquéllos sin VIH, y la probabilidad en los hombres que contrajeron el VIH durante el estudio fue 7,7 veces mayor.
La circuncisión protegió frente al VHS-2 además de frente al VIH, aunque el efecto no fue tan fuerte. Según un análisis tipo ‘intención de tratar’, la incidencia anual de VHS-2 entre los hombres distribuidos aleatoriamente al brazo de control fue del 3,54% y, en aquéllos distribuidos en el brazo de intervención, del 2,33%, lo que significa que los varones en el brazo de circuncisión fueron un tercio menos propensos a adquirir el VHS-2. Este dato no fue estadísticamente significativo (p= 0,12).
En el estudio hubo un “cruce” significativo entre los dos brazos, ya que algunos participantes del grupo con circuncisión nunca se sometieron a la intervención, mientras que algunos del brazo de control fueron circuncidados antes de terminar el estudio. Según el análisis tipo ‘en tratamiento’, que tuvo en cuenta los casos de circuncisión independientemente de la rama del estudio a la que pertenecían, mostró una diferencia significativa (p= 0,028). En este caso, la incidencia anual de VHS-2 entre hombres que permanecían sin circuncidar fue del 3,8% y en circuncidados del 2,1%; lo que significa una reducción del riesgo del 45%.
La evaluación del riesgo relativo incrementado de infección por VIH entre los participantes con VHS-2 permitió a los investigadores calcular la proporción de infecciones por VIH atribuibles a la infección por VHS-2, que fue de un 26%. Así, un agente que impidiera completamente la infección por el virus herpes podría permitir una reducción en dicho porcentaje de la infección por VIH.
Estudios realizados en Tanzania y en otros cinco países que usaban aciclovir como profilaxis para mujeres y hombres gays sin VIH no han encontrado que el fármaco tenga ningún efecto, ya sea por la baja adhesión o porque aciclovir no suprime completamente la transmisión del VHS-2. Se está a la espera de los resultados de un ensayo en el que se administra aciclovir a personas con VIH para observar si se reduce la transmisión.
En un comentario adicional, Robert C. Bailey y Supriya Mehta, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Illinois (EE UU), comentaron que, teniendo en cuenta que la prevalencia global de herpes en el presente estudio fue menor que en la población general, el hallazgo de que una cuarta parte de las infecciones observadas fueran causadas por VHS-2 constituye un hallazgo destacable. Esta “fracción atribuible a la población” de las infecciones por VIH sería mayor en poblaciones con más VHS-2.
Además, añadieron que, si bien la supresión del herpes no ha funcionado en ensayos controlados de distribución aleatoria, el efecto de las reducciones de herpes y VIH entre hombres circuncidados podría potenciarse entre ellas produciendo un “círculo virtuoso” de reducción de la infección. También manifestaron la necesidad urgente de investigar una vacuna contra el VHS-2.
La infección por el virus del herpes simple tipo 2 no pareció ejercer ningún efecto sobre la protección ofrecida por la circuncisión frente a la infección por VIH. El efecto protector de la circuncisión fue del 62, 63 y 55%, respectivamente, entre hombres que se mantuvieron sin VHS-2 durante el estudio, que tenían este virus al inicio y que lo adquirieron durante el mismo, según un análisis tipo ‘intención de tratar’. En el análisis tipo ‘en tratamiento’ (antes descrito), el efecto protector fue del 76, 80 y 72%, respectivamente.
Bailey y Mehta afirman que esta ausencia de diferencias en la eficacia de la circuncisión puede ser debida a que los investigadores sólo midieron la infección por VHS-2 mediante pruebas con anticuerpos y no tuvieron en cuenta ataques asintomáticos de herpes mediante la evaluación de las lesiones. Si la capacidad de transmisión del VIH en personas con VHS-2 es sustancialmente mayor en personas con herpes sintomático, puede ser posible saber si la circuncisión presenta un “valor añadido” en el caso de personas con el virus del herpes simple tipo 2.
Referencias: Sobngwi-Tambekou J, et al. Effect of HSV-2 serostatus on acquisition of HIV by young men: results of a longitudinal study in Orange Farm, South Africa. J Infect Dis. 2009; 199: 958-964.
Bailey RC and Mehta Supriya D. Circumcision’s place in the vicious cycle involving herpes simplex virus type 2 and HIV. J Infect Dis. 2009; 199: 923-925.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
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