En Tamil Nadu, la prevalencia del VIH es notablemente superior en HSH que entre la población general y éstos podrían actuar como “puente” para la transmisión del virus entre comunidades minoritarias y las mujeres, según el equipo de investigadores.
En África, en las primeras encuestas de ese tipo realizadas, los autores descubrieron comunidades de hombres con elevados niveles de comportamiento de riesgo de infección por VIH, incluyendo el uso de drogas inyectables. Encontraron que la tendencia observada en África de mantener relaciones prolongadas y simultáneas con más de una pareja (una posible explicación de la alta tasa de prevalencia del VIH en la zona) se cumplía también en el caso de los HSH, detectándose una elevada proporción de hombres que mantenían relaciones “bisexuales simultáneas”.
Tres países africanos
Chris Beyrer, del Centro para la Salud Pública y los Derechos Humanos de la facultad de medicina Johns Hopkins en Baltimore (EE UU), mostró sus últimos hallazgos referentes a un programa de encuestas sobre HSH y VIH en varios países africanos. Los resultados preliminares de la primera de estas encuestas (realizada en Malaui) se presentaron el año pasado en un encuentro satélite previo a la Conferencia Internacional sobre el Sida en la ciudad de México. Beyrer amplió los datos existentes con otros provenientes de Namibia y Botsuana. Por su parte, en Nigeria y Sudáfrica hay otras encuestas en marcha.
Hasta entonces, en la mayoría de estos países no había literalmente ningún dato sobre los HSH, afirmó el ponente. El sexo entre hombres es ilegal y estaba estigmatizado y, hasta hace poco, las encuestas en esta población habrían sido imposibles. Sin embargo, hace poco, los ministerios de sanidad de algunos países africanos se han manifestado más favorables a los trabajos de investigación y prevención en esta comunidad, y las organizaciones no gubernamentales y comunitarias locales se han mostrado dispuestas a actuar como anfitriones locales del programa de investigación.
Tres organizaciones de derechos humanos: el Centro para el Desarrollo del Pueblo (CEDEP, en sus siglas en inglés) en Malaui, la Red de Trabajo sobre Ética, Derecho y VIH/Sida de Botsuana (BONELA, en sus siglas en inglés) y el Proyecto Arcoíris (TRP, en sus siglas en inglés) en Namibia, colaboraron con los investigadores en la captación de personas para entrevistar.
A fin de poder llegar a una población tan invisible y estigmatizada, el equipo responsable de la investigación tuvo que emplear una técnica de muestreo tipo “bola de nieve” en la que miembros de la ONG, o los hombres que ellos conocían, invitaban a que sus amigos respondieran también el cuestionario, los cuales a su vez invitaban a otros hasta alcanzar la cifra de 150 hombres por sede. Esta técnica no ofrece, en general, una muestra representativa de toda la población, ya que, en esencia, depende de redes de amigos y, en consecuencia, todos los residentes pueden proceder de un estrato concreto de la sociedad. Se comprobó que éste fue el caso en estos estudios, que descubrieron una población de HSH relativamente urbana, con educación y próspera (a diferencia del caso de Tamil Nadu, como se verá más adelante). Para determinar la prevalencia del VIH se utilizó la prueba de saliva OraQuick, respetando de manera escrupulosa el anonimato.
Para participar en la encuesta, los hombres habían de tener más de dieciocho años y haber practicado en algún momento sexo anal con otro hombre. El “comportamientos bisexual” se definió como haber tenido sexo con al menos una pareja masculina y una femenina en los últimos seis meses. Por “bisexualidad simultánea” se entendió el mantener relaciones prolongadas y de compromiso con un hombre y una mujer al mismo tiempo.
En términos de autoidentidad, dos terceras partes de los hombres de Botsuana se identificaron como “gays”, el 48% en Namibia y el 40% en Malaui. En este último país, el 53% se definió como “bisexual”. La media de edad fue similar en todos los países: en torno a los 25 años. La prevalencia de VIH más baja fue del 12,4% y se registró en Namibia (la prevalencia nacional está en aproximadamente el 15%) y la más alta fue del 21,4% en Malaui (la prevalencia nacional se sitúa en cerca del 12%). Estos datos indican que la prevalencia del VIH entre los HSH no siempre fue mayor que la de la población general.
Una proporción relativamente elevada de hombres había revelado su tendencia sexual, como mínimo, a un miembro de su familia en Botsuana (60%) y Namibia (44%), pero en Malaui el porcentaje fue sólo del 17%. La cuarta parte de los entrevistados la había desvelado a un trabajador sanitario en Botsuana, pero sólo el 9% lo hizo en Malaui. Revelar la tendencia sexual no siempre tuvo consecuencias positivas (véase más abajo).
En Malaui, los hombres tuvieron unas 3,9 parejas sexuales masculinas en los seis meses anteriores y 2,8 en los otros dos países. La mediana de parejas femeninas fue una. Algo más de la mitad (53,7%) también tuvo una pareja femenina en los últimos seis meses y un tercio estaba casado o cohabitaba con una mujer. Uno de cada seis (uno de cada cuatro en Malaui) era “bisexual simultáneo”, manteniendo relaciones prolongadas con al menos una pareja de cada sexo. Entre uno de cada seis (Botsuana) y uno de cada ocho (Malaui) había tenido más de cinco parejas masculinas en los últimos seis meses.
Tener VIH estuvo relacionado con la edad (los hombres de más de 25 años fueron cuatro veces más propensos a tener el virus) y con no emplear siempre preservativos. De hecho, el empleo de condones fue bastante habitual (Beyrer no proporcionó las cifras exactas).
“Nos sorprendió el alto nivel de utilización de preservativos”, comentó ponente. “Estos hombres se ayudan y apoyan mutuamente. Cada vez que viajan fuera, traen lubricantes y preservativos”.
Como ya se señaló el año pasado a raíz de la encuesta de Malaui, una proporción sorprendentemente alta de hombres había conocido parejas a través de internet (57% en Botsuana, 44% en Malaui y 38% en Namibia). Igualmente sorprendente fue el elevado nivel de uso de drogas inyectables entre los entrevistados: 3,4% en Botsuana, 8% en Namibia y 12% en Malaui.
La homosexualidad es ilegal y está estigmatizada en todos esos países. Como consecuencia, es habitual que se produzcan chantajes: entre el 18% (en Malaui) y el 26% (en Botsuana) de los participantes en el estudio afirmaron que habían sido chantajeados debido a su sexualidad. Resulta alarmante que, con mucha frecuencia, los autores del chantaje fueran las mismas personas en las que habían confiado y a las que habían acudido: miembros de su familia e, incluso, trabajadores sanitarios.
Beyrer comentó que su técnica de inscripción tipo ‘bola de nieve’ había ” sobredimensionado probablemente la muestra de HSH urbanos y dentro de redes sociales”, pero también aclaró que se trataba del único método posible dentro del contexto de estigma y criminalización que sufren estas personas. Después de que se publicarán los resultados del estudio en Malaui, el ministerio de Sanidad invitó al equipo de investigadores a que diera charlas por todo el país. “Es posible integrar los servicios a los HSH dentro de los generales”, indicó el ponente.
Tamil Nadu
El estudio realizado en el estado de Tamil Nadu (en el sur de la India), llevado a cabo también por la universidad Johns Hopkins en colaboración con una ONG local, descubrió un grupo de HSH muy distinto, principalmente proveniente de ambientes rurales o semiurbanos y pobres. Sunil Suhas Solomon comentó en su presentación que, en la India, el grupo de hombres gays con el que es difícil contactar para la investigación es el de clase media.
Esta encuesta empleó una versión del muestreo tipo “bola de nieve” denominada muestreo dirigido por el encuestado, que usa una estrategia más estructurada y permite corregir determinados sesgos. En poco más de un mes, se contactó con 721 participantes de dieciocho sedes. Se comenzó con 19 investigadores comunitarios “semilla” (cinco de los cuales tenían VIH, tres estaban casados y la mayoría eran trabajadores sexuales) que se comprometieron a inscribir a otras tres personas cada uno, que a su vez inscribieron a otras tres, y así, sucesivamente. Cada hombre inscrito rellenó un cuestionario sobre datos demográficos y de comportamiento sexual y se sometió a una prueba del VIH anónima con OraQuick, al igual que en África.
En este grupo de hombres, la prevalencia del VIH fue mucho más habitual que entre la población general. El 9% de los varones del estudio tenía el virus, lo que representa un valor entre 10 y 15 veces superior a la prevalencia general en el estado de Tamil Nadu (0,6 – 0,8%). La mitad de los participantes (361) se había sometido a pruebas del VIH antes, pero sólo 18 de los 85 que tenían VIH lo sabían.
La media de edad de los encuestados fue de 28 años, y el 76% había recibido como mínimo algún tipo de educación secundaria. El 85% había practicado también sexo con una mujer, el 60% se definió como bisexual y la tercera parte (34%) estaban casados. La mediana del número de parejas masculinas que habían tenido en el año anterior fue de quince, y todos los participantes habían mantenido relaciones sexuales anales sin protección con al menos un hombre, mientras que la cuarta parte de los encuestados nunca había empleado preservativos durante el año del estudio. La mediana del número de parejas femeninas que habían tenido en un año fue de una, pero el 23% de los hombres había tenido más de una pareja femenina y el 65% había practicado sexo sin protección con una mujer.
El estar casado (frente a estar soltero) fue un hecho relacionado de forma significativa con tener VIH: el 13% de los hombres casados tenía el virus frente al 7% de los solteros, y los hombres con VIH fueron 1,9 veces más propensos a estar casados que los hombres sin el virus. Esta relación con el matrimonio se mantuvo con otras infecciones de trasmisión sexual [ITS] como herpes (virus del herpes simple tipo 2 [VHS-2]: 32% de los hombres casados frente al 21% de los solteros) o sífilis (11% frente a 6%), por ejemplo. Los hombres con VIH fueron 3,7 veces más proclives a tener el virus del herpes simple (VHS) que los seronegativos. Esto no se debió a que los hombres con VIH e ITS tuvieran una mayor edad; se desconocen los motivos reales.
Entre las futuras orientaciones para la investigación, se incluye considerar el VIH y el papel sexual (insertivo y/o receptivo), el consumo de drogas, la salud mental, el acceso a la atención sanitaria y, también, el intentar encuestar a las esposas de los HSH. El doctor Solomon comentó que, al igual que en África, la investigación seguía viéndose dificultada por las legislaciones nacionales que criminalizan la homosexualidad.
Otras presentaciones en póster
En la conferencia hubo otras tres presentaciones en póster documentando el comportamiento de los HSH en el mundo en vías de desarrollo, todas ellas extensiones de otros ensayos previos. En Senegal, un análisis filogenético del VIH en HSH evidenció unos patrones de subtipos virales muy distintos a los presentes en la población general. Descubrió que la inmensa mayoría (82%) de HSH también practicaba sexo con mujeres. Asimismo, se comprobó que unas 50 de 70 muestras de genotipo pertenecían a clústeres de infecciones estrechamente relacionados, que la tercera parte de estos clústeres estaban compuestos por más de cinco miembros y que la quinta parte contenía hombres de distintas ciudades.
Una encuesta en marcha sobre trabajadores sexuales masculinos en Mombasa confirmó que la proporción de mujeres que accedían a estos servicios de pago era prácticamente igual a la de hombres, como también la de las relaciones sexuales anales.
Por último, una encuesta de HSH en Tailandia confirmó que la epidemia entre este grupo de población seguía expandiéndose allí con rapidez. La prevalencia de VIH basal en 2006 en esta población predominantemente joven fue del 12,2%, y casi un año más tarde había aumentado a un 17,6%. Esto equivale a una incidencia anual de 5,7%. En comparación, las tasas anuales de incidencia en hombres gays que viven en centros urbanos como Londres y Nueva York están entre el 2 y el 3,5%.
Referencias: Beyrer C, et al. Sexual concurrency, bisexual practices and HIV amONG men who have sex with men: Malaui, Namibia and Botsuana. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Montreal. Oral presentation #172. 2009.
Solomon SS, et al. High prevalence of HIV, STI and unprotected anal intercourse amONG men who have sex with men and men who have sex with men and women: Tamil Nadu, India. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Montreal. Oral presentation #171LB. 2009.
Diop Ndiaye H, et al. Surprisingly high prevalence of subtype C and specific HIV-1 CRF distribution in men having sex with men; Senegal. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Montreal. Poster presentation #1029. 2009.
Smith A, et al. role versatility and female partnerships amONG men who sell sex to men: Mombasa, Kenya. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Montréal. Poster presentation #1028. 2009.
Van Griensven F, et al. Continuing high HIV incidence in a cohort of men who have sex with men: Bangkok, Thailand. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Montréal. Poster presentation #1037b. 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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