La eficacia general en los 38 ensayos considerados, que contaron con 14.983 participantes, consistió en una reducción estadísticamente significativa del 25% en el “comportamiento sexual de riesgo”, según la definición de los analistas (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,67-0,84), pero este valor disminuyó cuando el seguimiento de los pacientes superó los seis meses tras la conclusión del ensayo.
Los ensayos que utilizaron el uso del condón como criterio de medición registraron una mayor eficacia (aumento del 37%) que los que consideraron el sexo sin protección (reducción del 21%).
El equipo de investigadores comentó que hubo algunos indicios de “sesgo de conveniencia social” y también de sesgo de publicación en estos resultados registrados. En otras palabras, los resultados negativos fueron menos habituales de lo que un análisis estadístico podría haber contemplado, debido, por un lado, a que los expertos fueron menos propensos a registrarlos y, por otro, a que los participantes fueron menos proclives a declarar comportamientos ‘negativos’.
No obstante, este mismo sesgo no se hizo evidente cuando se consideró la incidencia de ITS como resultado. El efecto general sobre la reducción de la incidencia de infecciones de transmisión sexual, registrada sólo en 10 ensayos que contabilizaron 10.944 participantes, fue del 12%, un valor que no llega a ser estadísticamente significativo (IC95%: 0,52-1,07). Sin embargo, cuando se excluyó el ensayo identificado como “de menor calidad metodológica” (uno reducido, con 53 participantes, que tuvo un resultado negativo), el descenso en la incidencia de ITS fue del 18%, un valor que sí tuvo significación estadística (IC95%: 0,69-0,98).
Además, el efecto sobre las infecciones de transmisión sexual se hizo más significativo a mayores periodos de seguimiento: en los ensayos con un seguimiento superior a 12 meses, hubo una reducción del 23% de las ITS entre los participantes.
El metanálisis reveló que hubo una clara “respuesta a la dosis” en los ensayos y, así, aquéllos que constaban de más de una sesión y más de 160 horas totales fueron más eficaces que la media. También se puso de manifiesto que los ensayos con las siguientes características alcanzaron unos resultados superiores a la media:
- Orientados culturalmente a las personas de origen afroamericano.
- Dirigidos en exclusiva a afroamericanos, más que a población mixta.
- Realizados por iguales y con elementos de educación entre iguales.
- Contenían debates sobre normas sociales.
- Efectuados en entornos comunitarios más que sanitarios.
- Con la oportunidad de aprender y practicar habilidades tales como el uso del condón y la negociación de sexo seguro.
Los ensayos dirigidos a las mujeres, los jóvenes y los usuarios de drogas inyectables (UDI) fueron, por lo general, más eficaces que los orientados hacia la población heterosexual de origen negro. El primer ensayo estudiado se realizó en 1988 y el último en 2004. El de mayor tamaño contó con 5.758 participantes (aunque sólo hubo tres meses de seguimiento) y el más pequeño, con 38.
En dieciséis ensayos se midió el empleo del condón como resultado primario, en veinte la práctica de sexo sin protección y en dos, la reinfección por ITS. Muy pocos ensayos separaron los datos de uso del condón o de sexo sin protección en hombres y mujeres o distinguieron entre parejas casuales o estables. Dado que la utilización de condón usualmente es muy superior en las parejas casuales que en las estables, comentan los autores, se debería discriminar entre estos dos grupos en futuros ensayos.
Aunque algunos ensayos se habían dirigido de modo exclusivo a hombres, los autores comentan que los hombres heterosexuales siguen constituyendo un grupo poco abordado. Ningún ensayo se dirigió a población reclusa. Hay que señalar también que se excluyeron del análisis tres ensayos por estar dirigidos específicamente a personas con VIH. Sólo se tuvieron en cuenta aquellos ensayos donde el 80-100% de los participantes era de origen afroamericano.
En lo referente a los 36 ensayos que registraron la reducción de riesgo sexual, sólo dos detectaron un efecto negativo (en ninguno de los dos casos fue estadísticamente significativo). De los 34 estudios que registraron efectos positivos, nueve fueron resultados independientes estadísticamente significativos. Uno de los motivos para realizar un metanálisis es aumentar el número de personas analizadas, de modo que los ensayos que por sí mismos no muestran resultados significativos acaban contribuyendo a un resultado con una significación estadística general.
Como sólo se incluyeron en el análisis los ensayos efectuados en EE UU y con participantes en su mayoría de origen afroamericano, puede que algunas conclusiones no sean generalizables a otros países y poblaciones. Por ejemplo, algunos análisis de ensayos orientados a otros grupos han evidenciado mejores resultados por la realización en un entorno clínico más que en uno comunitario y por profesionales más que por iguales. En cualquier caso, las eficacias generales registradas están, en gran medida, en consonancia con las obtenidas en anteriores metanálisis de intervenciones conductuales realizadas con hombres gays, jóvenes, heterosexuales de etnia blanca y usuarios de drogas inyectables.
Los expertos comentan que la dificultad, como siempre ocurre en las intervenciones conductuales, es convertir esta investigación basada en pruebas en paquetes robustos que puedan emplearse en entornos reales y sin el rigor de un diseño tipo ensayo de distribución aleatoria con control como guía. Sin embargo, varias intervenciones orientadas a este grupo diana han sido organizadas (o lo están siendo) para su distribución generalizada en EE UU (véase el sitio web de los CDC para más detalles [en inglés]).
Los autores comentan que las futuras intervenciones dirigidas a personas afroamericanas heterosexuales deberían incluir las características enumeradas anteriormente. “Las futuras intervenciones (…) deberían tener en cuenta las necesidades únicas de esta comunidad”, concluyen los expertos.
Referencia: Darbes L, et al. The efficacy of behavioral interventions in reducing HIV risk behaviors and incident sexually transmitted diseases in heterosexual African Americans. AIDS. 2008; 22(10): 1.177-1.194.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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