Con la expansión de los programas de provisión de terapia antirretroviral en países de ingresos bajos y medios, la definición, detección y manejo del fracaso terapéutico se ha convertido en un reto crucial.
Dentro del contexto de los limitados recursos disponibles, los programas de tratamiento nacionales han desarrollado algoritmos para abordar este obstáculo. Por este motivo, la evaluación de estos programas resulta esencial para el desarrollo de estrategias eficaces que permitan la monitorización de la terapia y que garanticen un cambio adecuado y oportuno hacia un tratamiento anti-VIH de segunda línea.
En 2004, la Organización Nacional para el Control del Sida (NACO, en sus siglas en inglés) del Gobierno de la India adoptó un enfoque de salud pública y comenzó a proporcionar terapia antirretroviral de forma gratuita.
En la actualidad, un número superior a 320.000 personas con VIH reciben tratamiento en más de 260 instalaciones del sector público en todo el país.
El régimen estándar de primera línea consiste en zidovudina (AZT) o estavudina (d4T) más lamivudina (3TC), en combinación con nevirapina (NVP) o efavirenz (EFV). Las pruebas de laboratorio rutinarias para este tratamiento de primera línea incluyen la medición del recuento de CD4 al inicio de la terapia y, posteriormente, cada seis meses.
La medición de la carga viral, al igual que en la mayoría de los entornos con pocos recursos, no se efectúa de forma rutinaria en el sector sanitario público. El fracaso terapéutico se determina a partir de criterios inmunitarios o clínicos.
En 2008, NACO dirigió una estrategia nacional para proporcionar de forma gratuita tratamiento antirretroviral de segunda línea dentro del sector sanitario público en dos grandes centros urbanos: El Hospital Gubernamental de Medicina Torácica de Tambaran, en Chennai y el Hospital Sir J.J., en Mumbai.
Los pacientes, de como mínimo 18 años de edad, que tomaron una terapia antirretroviral de primera línea durante seis meses o más con un buen nivel de adhesión a la misma (de un 95% o superior, según su propia declaración periódica), fueron derivados para evaluar la posibilidad de recibir un régimen de segunda línea:
1) Si sus recuentos de CD4 habían descendido a niveles anteriores al inicio del tratamiento, o
2) Si sus recuentos de CD4 habían bajado a menos del 50% respecto a su nivel más elevado con el tratamiento, o
3) Si no habían conseguido llegar a un recuento de CD4 de 100 células/mm3, o
4) Si habían desarrollado una enfermedad definitoria de sida de fase 3 ó 4, según la definición de la OMS.
Las directrices de NACO recomiendan que los pacientes que mantengan un bajo nivel de adhesión a la terapia reciban más counselling para reevaluar su estado (recuento de CD4) en un plazo de uno a tres meses.
Las personas con enfermedades infecciosas no oportunistas son tratadas y, una vez finalizado el tratamiento, su estado es reevaluado.
La tuberculosis pulmonar no se consideró de forma automática como una prueba del fracaso del tratamiento. Los pacientes sospechosos de tener tuberculosis fueron derivados a un servicio de diagnóstico y tratamiento de dicha infección y, tras ocho meses de terapia antituberculosa, fueron reevaluados (de su estado clínico e inmunitario relacionado con el VIH).
En cada sede clínica, los pacientes derivados para recibir tratamiento de segunda línea fueron examinados por un panel de revisión compuesto por médicos expertos a fin de determinar quién debería someterse a una prueba confirmatoria de carga viral.
Las personas con una viremia igual o superior a 10.000 copias/mL fueron derivadas para el inicio de un tratamiento de segunda línea después de recibir counselling adicional. El tratamiento estándar de segunda línea consiste en: tenofovir más lamivudina más zidovudina y lopinavir/ritonavir (TDF/3TC/AZT+LPV/r).
Durante la fase piloto de seis meses (entre el 1 de enero y el 1 de julio de 2008), de los 224 pacientes derivados a los paneles de médicos expertos en los dos hospitales, un total de 154 cumplieron los criterios para someterse a la evaluación. El 82% (127) eran hombres y 57 (37%) tenían experiencia en la toma de antirretrovirales antes de su inscripción en el programa del gobierno. Todas las mujeres eran pacientes naive (sin experiencia previa en tratamientos anti-VIH).
La mediana de la duración en el tratamiento antirretroviral de primera línea en el momento de la derivación fue de 27 meses (intervalo: 5 – 50 meses). La mediana en el recuento de CD4 fue de 78 células/mm3 (rango: 3 – 357 células/mm3).
De los 122 pacientes (79%) con un fracaso del tratamiento según los criterios inmunitarios o clínicos de la OMS y recomendados para realizar una prueba de viremia, un total de 87 (71%) presentaban una carga viral igual o superior a 10.000 copias/mL y se les aconsejó un tratamiento de segunda línea.
Esto significa que las pruebas de carga viral ofrecieron un valor predictivo positivo (VPP) del 71% a la hora de prever un “fracaso virológico definitivo” en esta cohorte.
El 24% de los pacientes (29) tuvieron una carga viral inferior a 400 copias/mL y el 5% (6) una entre 400 y 10.000 copias/mL.
Los autores señalan que cerca del 25% de los pacientes con un fracaso clínico o inmunitario que fueron derivados para su evaluación presentaban, de hecho, una supresión viral. Así, los investigadores apuntan que el uso de la prueba de carga viral para confirmar de forma rutinaria el fracaso virológico no sólo previno cambios innecesarios de tratamiento, sino que supuso que los pacientes pudieron extraer el máximo provecho de la opción de primera línea más barata.
En un entorno parco en recursos, hacer cambios innecesarios de tratamiento implica un coste añadido a los programas clínicos, además de agotar el único tratamiento de segunda línea disponible, añaden.
Los investigadores apuntan que los estudios en Asia y África han evidenciado la incapacidad de los criterios inmunitarios para identificar el fracaso virológico del tratamiento. Éstos citan estudios realizados en Uganda y Sudáfrica que mostraron que los valores predictivos positivos de los criterios clínicos e inmunitarios eran muy bajos: 14% y 21%, respectivamente.
Sus hallazgos -subrayan- coinciden con otros usados en la promoción de la “urgente necesidad de contar con tecnologías baratas para determinar la carga viral y que puedan usarse en el punto de atención, de modo que sirvan como orientación en la detección y manejo clínico del fracaso del tratamiento en entornos con recursos limitados”.
Dadas las limitaciones de precio y disponibilidad de la realización rutinaria de pruebas de carga viral en la India, los investigadores sugieren que dichos tests se hagan dentro del programa clínico seis meses después del inicio de la terapia antirretroviral de primera línea, a fin de determinar la eficacia virológica y el grado de adhesión.
Los autores señalan que el alto porcentaje (37%) de pacientes con experiencia en tratamientos que encontraron en su evaluación probablemente constituye un reflejo del amplio acceso al tratamiento anti-VIH que existe en el sector privado en los grandes asentamientos urbanos, como Mumbai y Chennai, lo que aumenta el riesgo de fracaso de la terapia en esta cohorte.
Las personas con experiencia previa en la toma de medicación antirretroviral se beneficiarían de la realización precoz de las pruebas de carga viral, agregan.
Asimismo, los investigadores indican que en la India, como en otros países de ingresos bajos y medios, los pacientes con un fracaso virológico que no es detectado durante mucho tiempo corren el riesgo de que su virus acumule múltiples mutaciones de resistencia a los medicamentos. Como consecuencia, verán limitada la eficacia de los tratamientos antirretrovirales de segunda línea disponibles.
Según los expertos, esto pone de relieve la urgente necesidad de identificar los regímenes terapéuticos de segunda línea para las personas cuyos tratamientos de primera línea han fracasado, sin preocuparse de la menor eficacia debido a las resistencias cruzadas.
La realización orientada de pruebas confirmatorias de carga viral para pacientes que han experimentado un fracaso inmunitario y clínico ha sido adoptada en otros entornos con recursos escasos. Por otra parte, esta estrategia se recomienda decididamente en la revisión de 2010 de las directrices de la OMS sobre tratamiento antirretroviral (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf).
Añaden los autores que "NACO ha ampliado la terapia anti-VIH de segunda línea a 10 centros de excelencia que están vinculados a instalaciones del sector público que ofrecerán este tratamiento en toda la India”.
Los investigadores concluyen: "La inclusión de un análisis orientado de ARN del VIH (carga viral) en la evaluación del fracaso de la terapia puede evitar cambios innecesarios hacia un tratamiento de segunda línea" [en el contexto de un entorno programático con recursos limitados en la India].
Referencia: Rewari BB, et al. Evaluating patients for second-line antiretroviral therapy in India: the role of targeted viral load testing. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, advance online publication, October 6, 2010. (Enlace al abstract).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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