Existe una tendencia creciente entre los médicos a considerar el inicio más temprano de la terapia para el VIH. Un estudio estadounidense del que recientemente informó aidsmap descubrió que los pacientes que iniciaron una terapia para el VIH con un recuento de células CD4 superior a 350 células/mm3 fueron significativamente más propensos a experimentar un aumento de su recuento de células CD4 a niveles normales tras una terapia antirretroviral a largo plazo que aquellos que lo retrasaron hasta que su recuento de células CD4 estuvo dentro del rango recomendado de 200-250 células/mm3.
Además, el gobierno de EE UU está respaldando un gran ensayo internacional para investigar los beneficios de iniciar una terapia del VIH a niveles de CD4 mayores.
¿Por qué las directrices actuales y por qué se cuestionan?
Los efectos secundarios, las cuestiones sobre la viabilidad de la adhesión a largo plazo y los miedos sobre el agotamiento de las opciones de tratamiento del VIH condujeron al desarrollo de directrices de tratamiento que favorecieron el que se pospusiera el inicio de la terapia del VIH.
Las actuales directrices de tratamiento del VIH de Reino Unido afirman que, aunque debería considerarse la terapia del VIH cuando el recuento de células CD4 del paciente ha caído por debajo de las 350 células/mm3, sólo debería recomendarse firmemente a las personas cuyo recuento de células CD4 haya caído hasta 250-200 células/mm3, o que han enfermado por causa del VIH.
Sin embargo, cada vez más investigaciones recientes están favoreciendo la opción de un inicio más temprano del tratamiento del VIH. El estudio SMART de interrupción de tratamiento descubrió, por ejemplo, que los pacientes con recuentos de células CD4 entre 200-250 células/mm3 tuvieron un riesgo significativamente mayor de sufrir una progresión de la infección por VIH. Además, el estudio D:A:D sobre efectos secundarios del tratamiento del VIH descubrió que las personas con recuentos de células CD4 en la zona de las 200-250 células/mm3 tuvieron un mayor riesgo de muerte por determinadas enfermedades no definidoras de SIDA, como enfermedad cardiaca, enfermedad hepática y algunos cánceres no relacionados con el VIH.
Una mejor comprensión de los efectos secundarios también apoya el inicio más temprano del tratamiento, afirman los autores. Se ha descubierto que los cambios de grasa corporal desfigurantes relacionados con los potentes regímenes anti-VIH tempranos se deben, principalmente, a los análogos de la timidina (d4T y, en menor medida, AZT) y actualmente el uso de éstos se evita en la medida de lo posible. También se sabe cada vez más sobre cómo evitar las complicaciones cardiovasculares que puede provocar el tratamiento antirretroviral.
La terapia del VIH, siguen argumentando los autores, actualmente tiene la suficiente potencia y comodidad como para apoyar su inicio más temprano.
“Por tanto, sugerimos que las directrices deberían ahora recomendar el inicio del tratamiento con aproximadamente 350 células/mm3, en tanto que el paciente esté dispuesto”, escriben los autores.
Respecto a los pacientes con recuentos superiores de células CD4, los autores afirman que existe “la necesidad de realizar un ensayo internacional de reparto aleatorio con pacientes con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 para comparar el inicio inmediato del tratamiento frente a su aplazamiento hasta que el recuento de células CD4 alcance las 350 células/mm3”. Este estudio se está planeando por los Institutos Nacionales de Salud en EE UU, y espera inscribir a 9.000 pacientes adultos y niños con VIH tanto en países pobres como ricos en todo el mundo.
En la actualidad, la terapia del VIH es lo suficientemente potente, duradera, cómoda y tolerable como para hacer posible tal estudio, creen los autores.
Sin embargo, escriben los autores, en entornos de recursos limitados, “la prioridad del inicio de la terapia debería seguir siendo para aquellas personas con los mayores niveles de inmunodeficiencia, en las que los beneficios clínicos son mayores”.
Referencia: Phillips AN et al. When should antiretroviral therapy for HIV be started? BMJ 334: 76 – 78, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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