Eficiencia de sistema sanitario, no solo acceso a mejores regímenes, clave para reducir transmisión de VIH de madre a hijo

El uso de combinaciones de antirretrovirales más eficaces o comenzar el tratamiento con mayores niveles de CD4 son medidas que tendrán un efecto muy limitado sobre las tasas de transmisión de madre a hijo o sobre la supervivencia materna, a no ser que se actúe sobre la eficiencia del sistema sanitario, afirmaron los autores.

Con un tratamiento antirretroviral eficaz es posible conseguir la erradicación de la transmisión vertical del VIH, así como aumentos en la supervivencia de las madres seropositivas.

Sin embargo, la PTMH incluye diversos pasos secuenciales y el fracaso en alguno de ellos puede acarrear un considerable efecto acumulativo en cuanto a pérdida de seguimiento de mujeres embarazadas, lo que implica un mayor riesgo de transmisión, señalaron los investigadores.

Estos pasos comprenden: counselling, realización de pruebas de detección del VIH, recuentos de CD4, distribución de antirretrovirales en las clínicas de atención prenatal y en las salas de parto, y la realización de pruebas del VIH en bebés a las seis semanas de vida.

Los autores citaron el ejemplo de niños atendidos en clínicas de inmunización de Sudáfrica en donde, a pesar de la dosis única de nevirapina (sdNVP) ofrecida en las clínicas prenatales, el 21% de los bebés expuestos al VIH resultaron tener el virus al ser sometidos, a las seis semanas de vida, a una prueba diagnóstica.

Explicaron los investigadores que si la PTMH se limita a tres pasos centrales, incluso las pérdidas más mínimas en cada uno de ellos tendrían un efecto significativo sobre los resultados clínicos.

Los tres pasos centrales son: 1) acceso a una clínica de atención antenatal, 2) realización de counselling y pruebas del VIH y 3) tomar antirretrovirales antes y durante el parto.

Si cada paso cuenta con una fiabilidad del 95%, la pérdida del 5% en cada paso supondrá que el 86% de las mujeres recibirán tratamiento antirretroviral, mientras que una fiabilidad del 80% (pérdida del 20% en cada paso) equivaldrá a un 51% de las mujeres en tratamiento anti-VIH, y una fiabilidad de solo el 60% se traducirá en que únicamente un 22% de la población femenina recibirá antirretrovirales.

Hicieron notar los autores que este hecho ayuda a explicar por qué, en 2009, en los países de ingresos bajos y medios, a cerca del 53% de las mujeres con VIH se les administró antirretrovirales para prevenir la transmisión del virus a sus hijos.

Los investigadores desarrollaron un modelo que permitía calcular el efecto de las intervenciones con antirretrovirales para la PTMH sobre las tasas de transmisión en recién nacidos. El modelo comparó las diferencias en el rendimiento de muchos de los pasos de diversos protocolos de prevención de la transmisión de madre a hijo empleando datos constatados o hipotéticos de un programa de PTMH en una extensa provincia de Sudáfrica.

El modelo se limitó a intervenciones prenatales y periparto, y como resultado clínico principal se definió el estado serológico a las seis semanas de edad de los niños nacidos de madres infectadas por VIH.

En el análisis no se incluyó la transmisión tras el nacimiento debido a la lactancia, la infección primaria de una mujer embarazada o que una gestante no diera un resultado positivo (por ejemplo, a causa de una infección por VIH recién adquirida).

Los autores examinaron seis escenarios que reflejan las actuales prácticas de PTMH en diferentes entornos. Dichos escenarios fueron evaluados en un modelo (sudafricano) que utilizó datos contrastados del rendimiento de cada uno de los tres pasos centrales descritos anteriormente.

1. No se realiza ninguna intervención en mujeres con VIH o en niños expuestos al virus.
2. Las mujeres con VIH reciben una dosis única de nevirapina, mientras que a los niños expuestos al virus se les administra también una dosis única del fármaco tras el parto.
3. Las mujeres con VIH toman zidovudina (AZT) en algún momento a partir de las 28 semanas de embarazo y una dosis única de nevirapina durante el parto. Los niños expuestos al VIH reciben una dosis única de nevirapina y AZT una semana después del parto.
4. Un sistema en dos fases en el que las mujeres con VIH que no cumplen los criterios para recibir la terapia antirretroviral (TARV) de por vida toman (ellas y sus hijos) una dosis única de nevirapina como en el punto 2, mientras que aquellas que cumplen los criterios inician la TARV a las 34 semanas de gestación. El criterio de selección para iniciar el tratamiento anti-VIH fue tener un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm³.
5. Un sistema en dos fases en el que las mujeres con VIH que no cumplen los criterios para recibir TARV de por vida toman una dosis única de nevirapina y AZT (al igual que sus hijos) como en el punto 3, mientras que aquellas que sí cumplen los criterios (recuento de CD4 <200 células/mm³) empiezan la TARV a las 34 semanas de gestación.
6. Un sistema en dos fases en el que las mujeres con VIH que no cumplen los criterios para tomar la terapia antirretroviral de por vida reciben una terapia triple combinada (por ejemplo AZT, 3TC/Kaletra^®) durante el transcurso del embarazo, mientras que aquellas que sí cumplen los criterios (recuento de CD4 <200 células/mm³) comienzan la TARV a las 34 semanas de gestación.

Los investigadores hallaron que en el escenario 4, en un sistema sanitario con la eficacia registrada en Sudáfrica en cada uno de los tres pasos, solo un tercio de las madres y sus hijos recibiría una dosis única de nevirapina o TARV, registrándose una reducción de la transmisión vertical de, aproximadamente, un 8%. Los dos tercios de mujeres restantes se perderían en el proceso y presentarían una tasa de transmisión del 25%. Así, la tasa de transmisión conjunta sería del 19,5%.

La introducción de AZT como parte de un protocolo como el descrito en el escenario 5 generaría pocas diferencias en la tasa de transmisión general, reduciéndola hasta el 17%.

No obstante, la mejora de la fiabilidad hasta llegar al 95% de eficiencia en los escenarios 4 y 5 tendría un impacto significativo sobre las tasas de transmisión, reduciéndolas hasta el 9,4 y el 4,1%, respectivamente.

Los autores también encontraron que, dados los actuales niveles de rendimiento observados en Sudáfrica, elevar el criterio de inclusión en los modelos de dos fases, pasando de un valor umbral de CD4 <200 células/mm³ a uno de <350 células/mm³, aunque no cabe duda de que mejoraría significativamente la salud de las madres, tendría poco efecto sobre la tasa de transmisión (18,2 y 15,3%, de forma respectiva).

Remarcaron los investigadores que, si no se alcanza un nivel de eficiencia del 90% en cada paso que integra el proceso de la PTMH y se mejora el funcionamiento del sistema sanitario, la provisión de tratamientos antirretrovirales efectivos y otras intervenciones no supondrán grandes diferencias respecto a las tasas de transmisión.

Estos, a la vez que reconocieron las limitaciones humanas y económicas, sugirieron la asociación de iniciativas para mejorar la calidad y fiabilidad de los servicios sanitarios e iniciativas para incrementar la demanda de dichos servicios. Además, consideran que “la simplificación de protocolos y métodos para mejorar el rendimiento local también ayudaría”.

Los investigadores indicaron que los métodos de mejora de la calidad y otras estrategias como la delegación de tareas podrían proporcionar beneficios a corto plazo.

Además, añadieron: “Sin embargo, a no ser que las estrategias para mejorar la implementación de la PTMH se lleven a cabo de forma enérgica y resolutiva, los antirretrovirales se quedarán en los armarios. Este tipo de intervenciones no solo mejorarían los servicios de PTMH, sino que fortalecerían los servicios esenciales de salud maternoinfantil, así como los servicios de información sanitaria relacionados”.

Por último, los autores concluyeron: “Es necesario contar con las inversiones (en) y el apoyo a los mecanismos de distribución y mantenimiento de las intervenciones de la PTMH para poder conseguir incrementos en la supervivencia maternoinfantil en países muy afectados por el VIH”

Referencia: Barker PM, et al. Antiretroviral drugs in the cupboard are not enough: the impact of health systems’ performance on mother-to-child transmission. Advance on line edition J Acquir immune Defic Syndr, November 16, 2010. Enlace al abstract.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).