Los sorprendentes resultados provienen del ensayo clínico ACTG A5095, realizado en EE UU, que comparó la eficacia de tres regímenes de primera línea sin inhibidores de la proteasa (IP): Un régimen triple de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) frente a otro con dos ITIN y un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) y otro con tres ITIN más un ITINN. Debido a la inferioridad virológica observada, el brazo de los tres ITIN fue interrumpido de forma prematura en 2003. Los dos regímenes que contenían ITINN siguieron adelante y no mostraron diferencias significativas en lo que respecta a la respuesta virológica tras una mediana de tres años de seguimiento. Los autores interpretaron los resultados del ensayo como un indicio de que el hecho de añadir un cuarto fármaco a un régimen no mejora su eficacia.
El análisis de un subgrupo de los datos del ensayo evidenció la presencia de diferencias en función del origen étnico: los participantes de origen negro fueron un 66% más propensos a sufrir un fracaso virológico que sus iguales de origen blanco. El equipo de investigadores también observó una interacción significativa entre el origen étnico y la adhesión autodeclarada. Según lo expertos, estos resultados sugieren que el tiempo transcurrido hasta la aparición de un fracaso virológico fue menor en el caso de las personas de origen étnico negro que declararon saltarse dosis de la terapia que en el de los participantes de etnia blanca que tampoco mantuvieron adhesión al tratamiento. Hay pocos estudios salvo éste que estudien la relación entre origen étnico y fracaso virológico, y sus resultados son contradictorios.
Para analizar más a fondo esta vinculación, Schackman y su equipo de colaboradores revisaron los datos originales sobre adhesión del estudio. Durante los tres años del ensayo, los participantes completaron, periódicamente, un cuestionario que consideraba cuatro parámetros de adhesión: saltarse cualquier dosis en los cuatro días anteriores, en el fin de semana anterior, durante el mes anterior y no saltarse ninguna dosis. Los participantes fueron clasificados como “no adherentes” si declaraban haberse saltado una única dosis durante el periodo de tiempo en cuestión.
En el análisis inicial de 2006, el equipo de investigadores analizó la valoración de la adhesión durante cuatro días. Se encontró que el fracaso virológico estuvo relacionado con una falta de adhesión a la semana 12 en el caso de las personas de origen étnico negro, pero no en el de las de etnia blanca. En los participantes de origen afroamericano que no mostraron adhesión, la estimación de la probabilidad acumulada de sufrir un fracaso del tratamiento a la semana 144 fue del 53%, frente a un 25% de los participantes de origen étnico blanco “no adherentes”. Esta probabilidad para los participantes de origen étnico blanco, independientemente de su grado de adhesión, fue del 20%.
En el análisis extendido, el equipo de investigadores evaluó la interacción entre origen étnico y adhesión en relación con el fracaso virológico empleando las otras tres medidas de adhesión (fin de semana pasado, mes pasado y siempre). El análisis con estos otros parámetros arrojó resultados similares, lo que apoya la hipótesis de que dicha interacción existe. La probabilidad de fracaso virológico en el caso de las personas de origen étnico negro “no adherentes” varió entre el 41 y el 57% según el periodo de tiempo de adhesión empleado. En el caso de los pacientes de origen étnico negro que mostraron adhesión al tratamiento, esta probabilidad estuvo entre el 22 y el 27%. La diferencia fue estadísticamente significativa para cada medida de adhesión. Las personas de origen étnico blanco “no adherentes” tuvieron una probabilidad de sufrir un fracaso virológico que estuvo entre el 11 y el 24%, frente a una probabilidad que varió entre el 16 y el 21% en el caso de los pacientes del mismo origen étnico que mostraron adhesión al tratamiento.
A fin de elucidar mejor esta interacción entre origen étnico y adhesión, el equipo de investigadores también evaluó la calidad de vida (CDV) de los participantes del ensayo. A los participantes se les pidió que puntuaran su nivel de salud en una escala del 0 al 100, donde la nota más alta se correspondía a la mejor salud posible. Las puntuaciones medias de CDV aumentaron de un 73,0 al inicio a un 83,3 en la semana 144. La distribución de las puntuaciones no dependió de la adhesión a cuatro días ni del origen étnico. Sin embargo, al emplear los datos de la semana 12, las puntuaciones de CDV estuvieron relacionadas con el fracaso virológico. Los participantes con puntuaciones de CDV inferiores a 75 tuvieron un riesgo de fracaso virológico 2,18 veces superior al de los participantes con una puntuación de 90 o más. Las puntuaciones de CDV entre 75 y 89 estuvieron relacionadas con un riesgo de fracaso virológico 1,61 veces superior.
La puntuación de CDV constituyó un factor indicador independiente de fracaso virológico. Cuando se analizó en el tiempo y se ajustó para la adhesión a cuatro días, los participantes con valores menores de 75 en la escala de CDV o entre 75 y 89 tuvieron un riesgo de fracaso virológico más de dos veces superior al de los participantes con una puntuación de 90 o más. No se encontró una interacción significativa con la adhesión o la etnia en esta relación entre CDV y fracaso virológico. El equipo de investigadores señala que esta simple escala de puntuación podría constituir una herramienta clínica muy eficaz a la hora de identificar pacientes cuyo tratamiento corre el riesgo de fracasar.
Para explicar sus hallazgos sobre origen étnico, adhesión y fracaso virológico, el equipo de expertos ofreció dos posibles explicaciones. En primer lugar, reconocen que sus medidas de adhesión al tratamiento podrían haber pasado por alto alguna diferencia étnica en los patrones de adhesión, como el hecho de que no se informara de todas las dosis saltadas o que se declarara una interrupción como una dosis saltada. Por otro lado, los autores plantean la hipótesis de que la relación entre adhesión y fracaso virológico es distinta entre las dos etnias –blanca y negra- debido a la existencia de diferencias genéticas.
Referencia: Schackman BR, et al. Racial differences in virologic failure associated with adherence and quality of life on efavirenz-containing regimens for initial HIV therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 46: 547 – 554, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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