Por el contrario, hay otros tipos de VIH resistente a fármacos que tienen más probabilidad de surgir en casos aislados de infección y parece que sufren un ‘filtrado’ en dicha transmisión en cadena.
Un importante estudio, realizado el pasado año en Quebec (Canadá), sobre la transmisión del VIH en que el virus de las personas (principalmente hombres gays) recién infectadas fue sometido a un análisis para determinar con extrema precisión el gen completo de la polimerasa, reveló que la mitad de las infecciones por VIH en la provincia se produjeron en ‘racimos’ (clusters) de mayor o menor tamaño de entre 2-17 personas. Se definió ‘racimo’ como la aparición de virus genéticamente idénticos (o casi idénticos) en diferentes personas.
Las estimaciones de las fechas de transmisión y la tasa de cambio en el gen de la polimerasa del VIH mostraron que cerca de la mitad de todas las infecciones partieron de personas con infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (aproximadamente en las primeras seis semanas, cuando la carga viral está alta).
Posteriores estudios realizados en otros lugares del mundo, incluyendo el Reino Unido, han confirmado que una elevada proporción (25-50%) de infecciones por VIH se produce a partir de personas que se hallan en la fase de infección aguda.
El doctor Mark Wainberg, del equipo del Centro McGill del Sida en Montreal que llevó a cabo el estudio inicial, efectuó una posterior evaluación de la misma cohorte para determinar la frecuencia de transmisión del virus resistente a fármacos.
Se encontraron indicios preocupantes sobre la existencia de racimos de transmisiones y, en consecuencia, se hicieron más habituales las ‘cascadas’ aceleradas de infecciones, aumentando la proporción de infecciones en racimo del 49% en diciembre de 2005 al 56% en junio de 2007. El número promedio de personas en racimos de transmisiones había aumentado también, de 6,6 a 10,3. Las personas infectadas en los racimos también fueron más jóvenes, con una media de edad de 30 años frente a los 40 en las infecciones aisladas.
El equipo de Wainberg descubrió sesenta y cuatro racimos pequeños (definidos por estar compuestos por cuatro miembros o menos) y treinta y uno grandes (cinco miembros o más). La infección por un virus resistente a los fármacos de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), como zidovudina, tenofovir, abacavir, lamivudina y semejantes, fue más habitual en las infecciones únicas que en los racimos. En el 9% de las infecciones únicas, el VIH tenía resistencia a ITIN, frente al 3,8% en el caso de los racimos pequeños y sólo el 2,1% en el de los grandes.
En cambio, la resistencia a los ITINN no fue más habitual en los racimos pequeños que en las infecciones únicas (5,9 y 6,7%, respectivamente), pero fue mucho más frecuente en los racimos grandes (un 15,5% de todos los virus adquiridos por los miembros de los racimos grandes). Las mutaciones individuales relacionadas con resistencia a ITINN fueron también más habituales en los racimos grandes, mientras que las mutaciones individuales asociadas con la resistencia a ITIN fueron menos habituales. La resistencia a los inhibidores de la proteasa (IP) fue también menos frecuente en los racimos que en las infecciones aisladas (2,4 frente a 4,0%).
¿Por qué sucede esto? La resistencia a ITIN e IP tiende a hacer que el virus sea menos vigoroso. Se reproduce peor y las personas que lo portan tienden a tener unas cargas virales menores que las personas con virus resistentes a ITINN, por lo que se transmite con menos frecuencia. Esto, asimismo, implica que tiende a disminuir su proporción dentro del total de virus portados por las personas infectadas por múltiples cepas y, por ello, si éstas transmiten el VIH, tenderán a transmitir virus más vigorosos y no resistentes.
Por su parte, la resistencia a ITINN no genera una pérdida de vigor del virus y también permanece durante más tiempo en el organismo. En consecuencia, en un grupo de personas en el cual el que se produzca una rápida transmisión del VIH y en que las mismas estén infectadas por cepas prácticamente idénticas desde el punto de vista genético, cualquier introducción de virus resistentes a ITINN resulta en una alta probabilidad de que éste se transmita a varias personas. De este modo, los racimos de transmisión pueden actuar como amplificadores de la resistencia a los no análogos de nucleósido.
“Los ITINN [en la terapia combinada] pueden ser más frágiles de lo que los ensayos clínicos prolongados sugieren”, declaró Wainberg. “Lo más lógico es que la transmisión de las mutaciones de resistencia a no análogos de nucleósido siga aumentando en los entornos donde estos fármacos se empleen de forma generalizada en la terapia de primera línea.”
Sin embargo, también añadió que esperaba que la nueva generación de ITINN -etravirina y rilpivirina (este último pendiente de aprobación)-, que ofrece una mayor barrera al desarrollo de resistencias, no muestre el mismo patrón de amplificación en racimos.
Los hallazgos son de especial importancia en entornos con recursos limitados, donde la terapia de primera línea depende casi por completo de los ITINN y en la que el fracaso terapéutico puede no ser detectado en meses o incluso años debido a la ausencia de pruebas de carga viral. En estos entornos, los últimos hallazgos sugieren que entre el 30 y el 90% de los pacientes con regímenes basados en no análogos de nucleósido que fracasan presenta virus con resistencia a esta familia en el momento en que se detecta el fracaso del tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) colabora con los programas nacionales de sida para desarrollar sistemas de vigilancia epidemiológica en entornos con pocos recursos que puedan detectar si la resistencia a ITINN se convierte en un grave problema en las personas recién infectadas.
En esta dirección de aidsmap.com se puede encontrar más información sobre la transmisión del VIH resistente a fármacos [en inglés].
Referencia: Brenner BG, et al (presenter Wainberg MA). NNRTI mutations are efficiently transmitted within clusters of new infections. Ninth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow. Abstract O114. 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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