Es probable que los hallazgos, publicados en la edición de 1 de agosto de Clinical Infectious Diseases, sirvan para respaldar aún más los llamamientos para que las pruebas de carga viral sean más accesibles en entornos con recursos limitados, a fin de confirmar casos de posible fracaso del tratamiento.
En entornos con recursos abundantes, todos los pacientes que reciben terapia se someten de forma periódica a pruebas de carga viral para detectar posibles rebotes de la misma o un posible fracaso del tratamiento. Los cambios a una nueva terapia anti-VIH se producen cuando se detecta un rebote de la carga viral, dado que el régimen seguido en ese momento resulta ineficaz por la posible emergencia de resistencias a fármacos.
En entornos con recursos limitados, pocas veces se disponen de pruebas de carga viral, debido a su precio y a la falta de laboratorios adecuadamente equipados.
El fracaso del tratamiento de primera línea sólo puede detectarse a través del seguimiento del recuento de células CD4 -para detectar posibles descensos- o de la observación de la aparición de síntomas clínicos.
En general, se cree que considerar el recuento de CD4 tendería, principalmente, a provocar retrasos en la identificación de gran número de casos de aumento de la carga viral, debido al tiempo de retraso entre el rebote viral y la posterior pérdida de células CD4 como resultado de la replicación incontrolada del virus. Se temía que la principal consecuencia de este hecho sería que gran cantidad de pacientes desarrollarían un alto nivel de resistencia frente a algunos fármacos del tratamiento de segunda línea.
Sin embargo, los datos presentados en febrero de este año durante la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) evidenciaron que los cambios de tratamiento basados en los recuentos de CD4 con frecuencia fueron innecesarios, puesto que los pacientes habitualmente seguían manteniendo una carga viral indetectable a pesar del descenso de CD4. El equipo de investigadores que realizó el estudio (en Uganda) sugirió que algunas infecciones, como la malaria, podrían provocar caídas temporales en los recuentos de CD4.
También se calculó que, en una cohorte de 125 pacientes que experimentaron descensos de CD4, ciento siete habrían cambiado a un tratamiento de segunda línea más caro, lo que supone un aumento de 75.000 dólares en el presupuesto del programa destinado a la partida de fármacos.
Ahora, la investigación en el occidente de Kenia ha confirmado que la observación realizada en Uganda constituye un problema habitual.
AMPATH -un servicio de colaboración entre la Universidad de Moi y las clínicas locales en la región Eldoret, en el oeste de Kenia- llevó a cabo pruebas de carga viral a todos los pacientes que recibían terapia anti-VIH de los que se sospechase que presentaran signos inmunitarios de fracaso del tratamiento (una disminución del recuento de CD4 de, al menos, el 25% a lo largo de los seis meses anteriores).
El estudio retrospectivo identificó a 149 pacientes de los que se sospechaba que sufrieron un fracaso de la terapia. De ellos, el 58% aún tenía una carga viral por debajo de 400 copias/mL. Incluso entre el subconjunto de pacientes que experimentó un descenso de CD4 de más del 50% durante los seis meses anteriores, el 43% (18) aún presentaba una viremia por debajo de 400 copias/mL, lo que indica que, en esos casos, no había necesidad de cambiar el tratamiento.
Entre los pacientes que tenían un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3 en el momento del supuesto fracaso terapéutico, dos terceras partes (66%) mostraban una carga viral por debajo de 400 copias/mL, en comparación con el 41% de los que tenían un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3.
Cuando se analizó la clasificación errónea atendiendo al porcentaje de células CD4 en lugar de a su valor absoluto, se hizo evidente que el mayor riesgo de fracaso de tratamiento “real” se produjo entre los pacientes con un porcentaje de CD4 inferior al 10% (el 65% presentó una carga viral por encima de 400 copias/mL, frente a sólo el 26% de los que tenían un porcentaje de CD4 de entre 20 y 29%).
El análisis de regresión logística puso de manifiesto que el diagnóstico erróneo de fracaso terapéutico fue más frecuente cuando el paciente presentaba un recuento de CD4 más elevado, una menor duración del tratamiento y un menor descenso del porcentaje de células CD4.
“En nuestro estudio, hubo una mayor probabilidad de fracaso cuando el paciente mostraba un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y había estado siguiendo una terapia antirretroviral durante más de 20 meses. La probabilidad de fracaso de la terapia fue baja cuando el paciente tenía un recuento de CD4 <300 y >200 células/mm3 y había estado en tratamiento durante menos de doce meses”.
Actualmente, en las clínicas AMPATH, las pruebas de carga viral son obligatorias en todos los casos en que se sospeche que la terapia ha fracasado, pero, según los autores: “Reconocemos el hecho de que (…) puede que no se consiga de forma instantánea un seguimiento virológico selectivo. Estos resultados sugieren la necesidad de reconsiderar las recomendaciones sobre seguimiento inmunitario en los entornos con pocos recursos”.
También apuntan que el uso de porcentajes de CD4 puede mejorar la sensibilidad del seguimiento inmunitario para controlar el posible fracaso del tratamiento, pero señalan que es necesario evaluar sus hallazgos en otras poblaciones antes de poder extraer conclusiones generales.
Por otro lado, indican que un estudio de simulación realizado por el profesor Andrew Phillips (que sólo encontró un beneficio modesto -en términos de rendimiento económico- en el seguimiento de la carga viral y el recuento de CD4 al compararlo con el seguimiento clínico en los entornos con pocos recursos) se basó en el supuesto de que el error de clasificación del fracaso de la terapia se produjo en no más del 19% de los casos.
El equipo de investigadores apuntó diversas limitaciones: el hecho de que no pudieron verificar las medidas de carga viral y de CD4, el retraso medio de dos meses entre el recuento de CD4 y la prueba de carga viral, y la falta de información respecto a las variaciones estacionales del recuento de CD4 o de los cambios de CD4 debido a enfermedades concurrentes como la malaria.
En un artículo editorial en el mismo número, un equipo de médicos de Kenia y Sudáfrica afirma: “En 2008, Smith y Schooley se refirieron al manejo de la terapia anti-VIH sin el empleo de medidas de la carga viral como ‘correr con unas tijeras en la mano’. Los datos que surgen (…) sugieren que es más parecido a lanzar estos programas sobre espadas desenfundadas”.
“Ha llegado el momento de trabajar para conseguir la progresiva introducción de una tecnología adecuada capaz de realizar el seguimiento de la carga viral en estos programas, con el mismo sentido de urgencia y compromiso con el que el mundo enfoca el tema del acceso a la terapia antirretroviral. Hacer menos es dejar que el éxito temprano del tratamiento anti-VIH se deslice hacia su colapso mundial”, concluyen.
Referencias: Kantor R, et al. Misclassification of first-line antiretroviral treatment failure based on immunological monitoring of HIV infection in resource-limited settings. Clin Infect Dis. 2009; 49: 454-462.
Sawe FE, McIntyre JA. Monitoring antiretroviral therapy in resource-limited settings: time to avoid costly outcomes. Clin Infect Dis. 2009; 49: 463-464.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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