En Francia, el abuso de la atención sanitaria gratuita por parte de los inmigrantes indocumentados es mínimo

Además, concluye que imponer nuevas restricciones a este apoyo resultará contraproducente, puesto que dichas medidas disuadirán a las personas de acceder a la atención sanitaria en el momento adecuado, lo que desembocará en un agravamiento de los problemas médicos y la propagación de enfermedades infecciosas.

Las conclusiones de la investigación fueron hechas públicas por la prensa la semana pasada, pero parece que el gobierno había mantenido el informe oculto a la opinión pública durante el debate parlamentario sobre las controvertidas reformas mencionadas.

Muchos países cuentan con restricciones en la prestación de atención sanitaria a los ciudadanos extranjeros que han superado el plazo de estancia previsto en su visado, que ingresaron ilegalmente en el país o que hayan visto denegada su petición de asilo político (inmigrantes indocumentados). Con frecuencia, estas restricciones están motivadas por el temor al denominado “turismo sanitario”. Sin embargo, a menudo existen procedimientos y lagunas que permiten a los médicos ofrecer atención sanitaria, sobre todo a las personas con dolencias que pongan en peligro su vida.

Francia puede ser el único país en tener un sistema claramente codificado y estructurado que posibilita el acceso a la atención sanitaria a los inmigrantes indocumentados (les sans-papiers, en francés). En este sistema, una persona tiene que demostrar que vive en Francia, ha residido en el país durante al menos tres meses y es muy pobre (unos recursos mensuales inferiores a 634 euros). Esta persona (y los miembros de su familia) tiene acceso a una amplia variedad de recursos asistenciales sanitarios durante un año, transcurrido el cual, debería volver a solicitarlos.

En este sistema, conocido como l’Aide Médicale d’Etat (Ayuda Médica del Estado, AME), los médicos y los hospitales reciben fondos del gobierno central de forma independiente de otros canales de gasto sanitario.

Durante años, el sistema ha sido cuestionado con dureza por parlamentarios conservadores, que apuntan a un aumento sustancial tanto en el número de personas atendidas por el sistema (pasando de aproximadamente 143.000 en 2004 a 192.000 en 2009) como en el gasto total (de 422 millones de euros en 2004 a 540 en 2009).

Dichos políticos alegan que esto se debe a que el sistema está sufriendo un uso abusivo generalizado y a que está mal controlado. Declaran que existen ‘redes’ organizadas que están defraudando al sistema. En concreto, comentan que las personas hacen un uso abusivo del sistema para conseguir recetas gratuitas de buprenorfina (utilizada en la terapia de sustitución con opiáceos) que luego venden en el mercado negro.

En noviembre, el parlamento francés votó una serie de modificaciones en el sistema, incluyendo la obligación de que todos los solicitantes realizaran un pago anual de 30 euros.

Por otra parte, las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el ámbito del VIH y la salud señalan que el acceso a la atención sanitaria es un derecho fundamental y universal, y que además los beneficiarios de l’Aide Médicale d’Etat se encuentran entre los más pobres y en situación de mayor exclusión social del país. También argumentan que las restricciones propuestas en el sistema minarán los esfuerzos efectuados para promover la realización de pruebas del VIH y reducir las tasas de diagnóstico tardío, lo que acarreará consecuencias para la salud individual y la salud pública.

Investigación gubernamental

El gobierno solicitó a dos organizaciones auditoras oficiales (l’inspection générale des finances y l’inspection générale des affaires sociales) que analizaran el funcionamiento del sistema, incluyendo la realización de un examen detallado de dos oficinas situadas en la región de París, responsables de casi la mitad del dinero gastado.

Su informe fue entregado en noviembre, antes de la última votación parlamentaria sobre los cambios propuestos en el sistema. Sin embargo, parece que el gobierno encontró incómodas las conclusiones y mantuvo el informe apartado del conocimiento público hasta que se difundió el 31 de diciembre, sin darle mucho eco.

Los auditores descubrieron que las posibilidades de fraude eran limitadas, aunque se identificaron algunos casos. Asimismo, no pudieron establecer ningún vínculo entre el aumento del gasto y un posible aumento del fraude o de las conductas abusivas.

Estas personas sugieren que el principal riesgo para el sistema no es el abuso, sino que las personas se abstengan de acceder a la atención sanitaria. Solo una minoría de las personas que tienen derecho están inscritas en la AME. Entre las barreras presentes figuran la falta de conocimiento acerca de sus derechos, la complejidad del sistema administrativo y la hostilidad percibida en los organismos oficiales.

En general, las personas únicamente se inscribieron en el sistema cuando se hallaban en un estado de salud muy precario y la necesidad resultaba apremiante. La mayoría de los beneficiarios eran hombres solteros y cuatro quintas partes no ejercieron su derecho a inscribir también a los miembros de su familia.

Se comprobó que el coste promedio de su atención sanitaria no era superior al de los ciudadanos franceses o al de los ciudadanos extranjeros con residencia legal. Aunque las personas cubiertas por el sistema de seguro habitual supusieron un coste de 1.580 euros al año en servicios, el de las personas atendidas por la AME fue de 1.741 euros anuales. Las personas sin recursos que habían sido incapaces de hacer contribuciones al seguro comportaron un gasto mayor: 2.606 euros al año.

A pesar de que casi todas las personas beneficiarias de l’Aide Médicale d’Etat fueron atendidas por médicos generalistas (lo que supuso unos gastos modestos), una minoría de ellas fueron hospitalizadas, lo cual generó el 70% del gasto total. Esta proporción fue superior a la de otros usuarios del sistema de salud.

Por otro lado, el elevado gasto registrado en los últimos años parece haberse debido a unos pocos casos de pacientes realmente muy enfermos. En París, 173 personas (0,3% de todos los beneficiarios en la ciudad) precisaron cada una de ellas más de 100.000 euros en asistencia sanitaria, lo que significó el 18% del gasto de la AME de la ciudad.

La investigación del gobierno francés encontró que el tratamiento era médicamente necesario en el caso de esas personas (pese a que se registraron algunas irregularidades en el modo en que se proporcionó la atención). Algunos de los casos que comportaron más gasto implicaron la realización de quimioterapia, la provisión de cuidados neonatales, la neurocirugía o la diálisis.

En muchas ocasiones, se podrían haber evitado estancias hospitalarias innecesariamente largas y costosas si se hubiera dispuesto de servicios de atención para convalecientes y el paciente pudiera haber sido dado de alta.

Por otra parte, una serie de cambios administrativos resultan claves para explicar el aumento en el número de personas tratadas: Las que con anterioridad habrían recibido atención médica a través de otros canales, ahora son derivadas al sistema de la AME.

Existían ciertas sospechas de que determinados tipos de intervenciones (tales como los trasplantes) estaban particularmente sujetas al denominado ‘turismo sanitario’. No obstante, la investigación encontró que todas las personas que habían recibido trasplantes habían solicitado antes la inscripción en la AME (y, en consecuencia, residían en el país) al menos dos años antes de ser sometidas a la operación. Además, el período medio de espera de cuatro años para recibir un trasplante haría poco probable el turismo sanitario.

Reforma contraproducente

Los auditores también valoraron la posibilidad de realizar reformas en el sistema, incluyendo una aportación anual de 30 euros por parte de cada beneficiario. Los defensores de esta medida argumentan que, por un lado, aumentará los ingresos y, por otro, hará que los beneficiarios sean más "responsables".

Sin embargo, la investigación considera que esta medida permitiría recaudar 6 millones de euros, lo que tendría un impacto mínimo sobre el gasto anual, que asciende a más de 500 millones de euros.

Por otro lado, dado que la mayoría de los beneficiarios de l’Aide Médicale d’Etat se hallan en situación de pobreza extrema, es probable que el coste y los procedimientos administrativos adicionales acaben por disuadir a los posibles usuarios y retrasen aún más su acceso a la atención sanitaria. En diversas situaciones, un problema que podría haber sido tratado por un médico generalista o en una clínica ambulatoria, acabará por empeorar y se hará necesario el ingreso en el hospital.

Los auditores hacen un cálculo aproximado: Si el 10% de los pacientes retrasan así su acceso a la atención médica, el gasto total aumentará en 20 millones de euros.

Además, también se plantean riesgos para la salud pública. El informe llama la atención en particular sobre la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas que son frecuentes entre las personas con derecho a ser atendidas en la AME, e indica que si las personas no acuden al sistema sanitario, estas infecciones se propagarán.

El informe final califica esta reforma como inadecuada desde el punto de vista económico, administrativamente compleja y, al mismo tiempo, arriesgada para la salud pública. Sin embargo, el informe no fue hecho público hasta que los debates parlamentarios ya habían finalizado, y la medida entrará en vigor el 1 de abril.

Las organizaciones no gubernamentales sobre el VIH AIDES, ARCAT, Act Up París, Sida Info Service y Solidarité Sida, entre otras, han condenado la "escandalosa ocultación" del informe y han solicitado la suspensión de la reforma.

Referencia: Cordier A & Salas F. Analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’Etat, 2010.

Las regulaciones referentes al acceso a la atención sanitaria para la población inmigrante en el Reino Unido están descritas en el documento de NAM Social and Legal Issues for People with HIV (Cuestiones sociales y legales para las personas con VIH).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).