“De forma creciente, la epidemia del VIH y sus efectos, así como la de tuberculosis, se está localizando en aquellos grupos vulnerables de los que sólo una pequeña parte acceden a los servicios que necesitan,” afirmó el Dr. Paul Nunn, quien coordina las actividades en TB y VIH del departamento Stop TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los usuarios de drogas, especialmente los de drogas inyectables (UDI), son marginados y deben afrontar la discriminación; en muchas ocasiones se encuentran sin techo, encarcelados y ante otras barreras que les impiden acceder a la atención sanitaria.
Para ayudar a asegurar que los usuarios de drogas, incluidos aquéllos que están en prisión, puedan recibir atención en TB/VIH, la OMS, UNAIDS y la Office on Drugs and Crime (UNODC) de las Naciones Unidas han desarrollado la nueva Guía sobre las políticas para servicios de colaboración en TB y VIH para usuarios de drogas inyectables y otros tipos de drogas: una Aproximación Integrada.
Población usuaria de drogas en riesgo de contraer VIH y tuberculosis
“Hay unos 25 millones de personas [a escala mundial] drogodependientes y, de ellos, unos 13 millones son UDI –y esas personas son altamente vulnerables a la infección por VIH y muy vulnerables a la tuberculosis,” afirmó Christian Kroll, de UNODC.
La inyección de drogas es la principal ruta de transmisión de la TB en la mayor parte del mundo.
“Se estima que sobre un 10% de las infecciones por VIH a escala global se da en usuarios de drogas inyectables, lo que implica que se trata de 3,3-3,5 millones de personas globales todo el mundo”, afirmó el profesor Michael Kazatchkine, de la Fundación Mundial sobre el Sida, Tuberculosis y Malaria. “Cuando hablamos de la prevalencia de la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables, la incidencia es baja en Europa Occidental y Australia, pero de un 50% en China, Myanmar, Estonia y muchos otros países”, señaló el experto.
Mucho antes de la epidemia del VIH, los usuarios de drogas ya se encontraban en alto riesgo de padecer tuberculosis. Sin embargo, como el VIH amplificó la epidemia de TB en el África subsahariana, ha conllevado un incremento en la carga de esta última entre los usuarios de drogas.
“El VIH ha permitido la entrada de la tuberculosis entre los usuarios de drogas, ya que disminuye la respuesta inmunitaria, convirtiendo la TB latente en activa,” afirmó el Dr. Nunn. Las personas con VIH tienen una probabilidad de padecer tuberculosis durante su vida 50 veces superior a la de la población general.
El problema ha adquirido especial urgencia por el incremento de la TB multirresistente a fármacos (MDR-TB, en sus siglas en inglés) y de la TB extremadamente resistente a fármacos (XDR-TB), que los datos sugieren que podría ser más frecuente en personas con VIH. La exposición a la tuberculosis en las cárceles incrementa el problema.
“La mayoría de usuarios de drogas acaba en la cárcel. En un momento dado, la población reclusa, a escala mundial, es de al menos 10 millones de presos, con una rotación anual de 30 millones. Así, la situación de las prisiones es de saturación”, afirmó Christian Kroll.
Con un control pobre de la infección, en la mayoría de prisiones y otras instalaciones que proporcionan servicios a usuarios de drogas el riesgo de brotes de TB es extremadamente elevado, lo que supone una amenaza a los usuarios de drogas, otros prisioneros y contactos y al personal de las instalaciones.
Los usuarios de drogas tienen un acceso pobre a la atención sanitaria
“Los usuarios de drogas inyectables no acceden a servicios médicos”, afirmó el profesor Kazatchkine. “No tenemos datos muy sólidos, pero parece razonable señalar que un 10% de los UDI accede a un cuidado conveniente para el VIH y el uso de drogas inyectables en las cárceles”, indicó.
Las barreras son frecuentemente puestas por el propio sistema sanitario, que tiene políticas y estructuras separadas para los usuarios de drogas.
“Los profesionales médicos de estos países hablan a menudo sobre fracaso del tratamiento, pero, en realidad, en muchos casos son los sistemas de salud los que fallan,” afirmó Daniel Wolfe, director del Programa Internacional de Reducción de Riesgos (parte del Open Society Institute). “Los usuarios de drogas inyectables con TB y VIH, por ejemplo, son enviados de una clínica a otra y cada médico dice que deberían recibir tratamiento en otro lugar,” manifestó.
“Cuando los UDI son forzados a elegir entre tratamiento anti-VIH, tratamiento anti-TB o tratamiento contra la drogadicción, les estamos fallando”, expuso Michael Bartos, de ONUSIDA. “Cuando los usuarios de drogas se sienten rechazados en programas contra el VIH o en clínicas de TB, se están perdiendo oportunidades que no deben desaprovecharse”, añadió.
“De manera rutinaria se pide a los usuarios de drogas que realicen elecciones imposibles en relación con el tratamiento. En Ucrania, por ejemplo, donde el mayor número de muertes asociadas con el sida son causadas por TB, no se puede obtener el tratamiento de desintoxicación por drogodependencia si se tiene tuberculosis activa y no se puede obtener tratamiento para la adicción en el hospital de TB,” apuntó Wolfe.
“Si te encuentras entre las pocas personas con suerte a las que se prescribe metadona o buprenorfina y también tienes tuberculosis, debes elegir entre abandonar el tratamiento de sustitución y recibir la terapia anti-TB o continuar con la medicación que te libera de la drogadicción. Obviamente, la mayoría de pacientes no puede elegir.”
“En Rusia no hay terapia de sustitución, pero tampoco puedes recibir tratamiento contra la drogadicción si tienes tuberculosis”, continuó.
“En Vietnam, China y Malasia, donde la mayor parte de infecciones por VIH son debidas al uso de drogas inyectables, la UNODC estima que hay 200.000 usuarios de drogas internados obligatoriamente en centros de tratamiento que, con frecuencia, no ofrecen terapia sino trabajo intenso y disciplina militar. Esas instalaciones, por lo general, no ofrecen antirretrovirales, a pesar de una prevalencia de más del 50%. Las pruebas para la TB, el tratamiento y el control son inadecuados o inexistentes. Cuando los internamientos superan los cinco años, la mayoría de usuarios de drogas contrae la tuberculosis en los centros que, supuestamente, les están ayudando”, concluyó.
Intervenciones eficaces
La provisión de servicios integrados puede ser complicada. Es posible que la ausencia de guías contribuya a la percepción de que los servicios de TB y VIH están contraindicados en los usuarios de drogas.
“Hay soluciones estándar y simples que necesitan ser implementadas, independientemente del hecho de ser usuarios de drogas o presos y de si se tienen dificultades particulares, siendo marginados o viviendo fuera de la sociedad en algunos países”, afirmó el Dr. Charlie Gilks, del departamento de VIH de la Organización Mundial de la Salud. “Desde la perspectiva de la OMS, nosotros atendemos los problemas de las personas de acuerdo con sus necesidades, no en función de cómo se expusieron a esos problemas de salud”, indica el doctor.
Los usuarios de drogas necesitan que se les proporcionen servicios en relación con el VIH, incluyendo pruebas, prevención y atención (incluyendo terapia antirretroviral si es necesaria). Además, hay tres puntos clave relacionados con la tuberculosis: intensa búsqueda de casos, isoniazida como terapia preventiva y control de la infección, todos ellos esenciales para reducir la presencia de la enfermedad. El Dr. Gilks destacó la importancia del control de la infección.
“En lugares donde existe hacinamiento –particularmente en las cárceles, los hospitales o los centros de tratamiento adonde se envía a los usuarios de drogas- hay un elevado riesgo de transmisión de TB de persona a persona, aunque los trabajadores sanitarios también se encuentran en riesgo. Un mayor control de la infección es una prioridad absoluta,” afirmó el doctor.
Las recomendaciones están resumidas al final del artículo.
Hacia la implementación
“Los servicios que requieren los usuarios de drogas se conocen; la responsabilidad, ahora, recae en los gestores estatales para asegurar que se implementen”, afirmó el Dr. Nunn.
De hecho, el verdadero reto puede ser cambiar la visión que los gobiernos tienen de los usuarios de drogas.
“No sé si estas guías sobre la política a seguir serán operativas en lugares con legislaciones discriminatorias,” afirmó un miembro de la audiencia.
“Un alto grado de coordinación será necesario en el ámbito estatal para la provisión de servicios en relación con las diferentes autoridades; de manera que hay retos en este punto: autoridades de control de medicamentos, ministerios de sanidad y programas sobre sida no habituados a la interacción”, añadió Michael Bartos, de ONUSIDA.
“Si no hay un entorno político positivo, se puede hacer muy poco”, afirmó Stoll. “En países con el uso de drogas criminalizado, con los usuarios de drogas encarcelados, puedes tener cientos de guías y nada sucederá. En algunos casos, no es necesariamente un problema a escala nacional, sino de ámbito local, con un entorno muy represor y estigmatizante. Los usuarios de drogas necesitan ser vistos como personas con una necesidad médica y derecho a servicios”, manifestó.
“Si estas recomendaciones se ponen en práctica, es esencial que las entidades comunitarias, ONG y las oficinas locales de la OMS aseguren que las comunidades y los gobiernos reciben el mensaje”, afirmó Wolfe.
Resumen de la Guía sobre las políticas para servicios de colaboración en TB y VIH para usuarios de drogas inyectables y otros tipos de drogas
(Puede descargarse el documento completo [en inglés] pinchando aquí.)
La política contiene trece recomendaciones primarias agrupadas bajo tres epígrafes.
Planificación unida
La distribución de servicios debe ser planificada para asegurar que los usuarios de drogas puedan acceder a los servicios que necesitan donde y cuando los precisen.
- Coordinación multisectorial de los servicios en TB y en VIH para los usuarios de drogas a escala local y nacional. Las autoridades de salud y justicia deben trabajar juntas.
- Planes nacionales con roles y responsabilidades de quienes proporcionen el servicio. Los planes estratégicos nacionales para TB, VIH y uso de drogas deberían definir claramente los roles y responsabilidades de los proveedores de servicios, incluyendo la monitorización y la evaluación de los servicios suministrados.
- Formación de la plantilla para crear equipos eficaces. Debería haber un número adecuado de personas, además de educación y formación para asegurar que el personal está preparado para tratar el VIH y la TB en usuarios de drogas.
- Deben desarrollarse investigaciones operativas en TB/VIH para usuarios de drogas. Deben tenerse en cuenta el apoyo y la motivación de la investigación para demostrar el grado de colaboración en los servicios de TB/VIH y su implementación de forma eficiente y eficaz.
Intervenciones clave
Servicios para reducir la carga de tuberculosis y VIH entre los usuarios de drogas.
- Control de la infección por TB en lugares con hacinamiento, como las prisiones. Cada servicio sanitario sobre drogas o instalación penitenciaria donde se agrupa a usuarios de drogas debería poseer un plan de control de la TB para reducir su transmisión.
- Protocolo de búsqueda de casos de TB y VIH en instalaciones u organizaciones que trabajan con usuarios de drogas. Cualquier organización que proporcione servicios a usuarios de drogas debería formar a su plantilla para reconocer signos y síntomas de tuberculosis y VIH y tener protocolos de cribado de las enfermedades, preferiblemente facilitando una búsqueda apropiada de casos de ambas enfermedades y consejo en el lugar.
- Asegurar el acceso a todos los tratamientos apropiados para usuarios de drogas. La TB es curable con el tratamiento adecuado y la infección por VIH es una condición crónica si se utiliza la terapia antirretroviral. Los usuarios de drogas, frecuentemente, requieren un tratamiento múltiple concurrente para ayudar a controlar otras infecciones comunes como la hepatitis B o C y las condiciones relacionadas con la drogodependencia. Existen guías clínicas establecidas que describen cómo se pueden llevar a cabo estos procesos simultáneamente de forma eficaz.
- Terapia preventiva con isoniazida para prevenir la tuberculosis activa en usuarios de drogas con VIH. Un ciclo de esta terapia debería ser proporcionado a personas con VIH una vez que la TB activa está descartada.
- El personal que trabaja con usuarios de drogas debería ser consciente de los factores de riesgo de contraer VIH y proporcionar servicios de prevención integrales.
- Compartir jeringuillas y el sexo son vías de transmisión del VIH. El personal debería saber cómo protegerse de la exposición ocupacional.
Barreras a superar
Los programas de tratamiento del VIH y la tuberculosis así como los servicios para usuarios de drogas pueden organizarse con el objetivo de superar muchas barreras, como el estigma ante los trabajadores sanitarios, el refuerzo legal del personal y los servicios sanitarios y sociales, que contribuye a unos resultados peores entre los usuarios de drogas.
- Acceso universal a la prevención del VIH y la TB, tratamiento y cuidado, además de terapia con fármacos para usuarios de drogas. Todos los servicios para usuarios de drogas deberían colaborar en el ámbito local con colaboradores clave para proporcionar acceso universal al tratamiento de la infección por VIH y TB de manera conveniente para la persona que lo necesita.
- Servicios médicos de calidad disponibles para los presos. Los usuarios de drogas se encuentran en alto riesgo de ser encarcelados en lugares donde se ven expuestos al riesgo de infección por TB y VIH, con poco o irregular acceso a tratamiento y control. Los presos deberían poder acceder a una atención médica equivalente a la recibida por la población general, conforme a los estándares aceptados internacionalmente.
- Medidas que apoyen la adhesión al tratamiento para los usuarios de drogas. El apoyo a la adhesión debe ajustarse a las necesidades específicas de los usuarios de drogas con el fin de asegurar los mejores resultados en el tratamiento de la tuberculosis y el VIH, y reducir el riesgo de resistencias y de transmisión.
Otras infecciones (por ejemplo, las hepatitis) y factores no deberían impedir el acceso de los usuarios de drogas a los tratamientos contra el VIH y la tuberculosis. La hepatitis no contraindica ninguno de los tratamientos y los problemas mentales y el abuso de alcohol o drogas no son razones para no permitir la terapia.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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