Como resultado, afirmó Peter Keogh de Sigma Research de Londres, que hizo una presentación en la sesión sobre “Percepción del Riesgo”: “La noción de quién debería ser responsable de un sexo más seguro y en qué consiste esa responsabilidad se hace cada vez más acuciante”.
A lo largo de los últimos años, ha aumentado el interés en la comprensión de qué deben hacer los hombres gay para evitar la infección y transmisión del VIH cuando conocen su propio estado serológico y el de su pareja. Este comportamiento ha sido denominado serosorting por algunos investigadores, ya que a menudo implica elegir realizar relaciones anales sin protección sólo con parejas del mismo estado serológico al VIH.
Seroguessing en Australia
En la conferencia de la pasada semana, Iryna Zablotska de la Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia, introdujo un nuevo término “seroguessing” (del inglés guess: suponer, adivinar) para designar lo que realmente hacen muchos hombres gay.
Afirmó que la proporción de hombres gay australianos, tanto con VIH como sin él, que practicaron sexo sin protección e intentaron realizar serosorting (en otras palabras, restringirlo a hombres con su mismo estado serológico al VIH) había aumentado entre 2001 y 2006.
Zablotska analizó datos derivados de dos encuestas nacionales entre hombres gay, la cohorte Positive Health (Salud Positiva), un grupo de 549 hombres con VIH, establecida en 2006 y la encuesta HIM (siglas en inglés de Salud en Hombres), una encuesta anual de salud en hombres gay establecida en 2001. Entre ambas, sumaban algo más de 2.000 hombres. La autora analizó las cifras publicadas para sexo anal sin protección entre los hombres y los datos de sexo anal sin protección entre hombres del mismo estado serológico.
A continuación, volvió a entrevistar a un subgrupo de 427 hombres gay para averiguar si su “conocimiento” del estado serológico al VIH de sus parejas era de hecho un conocimiento, basado en una conversación abierta, o una suposición.
Entre 2001 y 2006, la proporción de hombres con VIH que practicaron sexo sin protección (con parejas casuales) aumentó del 32% al 40% y en el caso de hombres sin VIH, del 12% al 16%.
Al mismo tiempo, la proporción de hombres que declaró practicar sexo casual restringido (con protección o no) a parejas con su mismo estado serológico aumentó de un 21% a un 34% en hombres con VIH. La proporción de hombres sin VIH que afirmó practicar sexo restringido (con protección o no) a otros hombres sin VIH aumentó de un 9% a un 15% durante este periodo.
Pero, especialmente en hombres sin VIH, el conocimiento del estado al VIH de una pareja casual constituyó con mucho la excepción más que la regla: el 80% dijo que al menos algunos de sus encuentros sexuales fueron con parejas de estado serológico desconocido.
Entre los hombres con VIH, si se “sabía” que la pareja tenía VIH, entonces el uso de condón constituyó una rareza. La proporción de sexo anal entre parejas con VIH que implicó el uso de condones disminuyó de un 43% en 2001 a sólo el 7% en 2006. Sin embargo, esto se produjo en un contexto en el que sólo el 38% de los hombres con VIH afirmó que siempre revelaban ellos mismos su estado serológico al VIH.
El serosorting abierto (acordando practicar sexo sin protección con una pareja del mismo estado al VIH “conocido”) fue menos habitual entre hombres sin VIH. Esto apenas es sorprendente ya que el “conocimiento” del estado al VIH es algo intrínsecamente menos cierto si los hombres son seronegativos, ya que sólo se refiere a la última prueba del VIH. Sin embargo, pareció estar aumentando. La proporción de sexo anal sin protección entre parejas casuales que “sabían” que ambos miembros eran seronegativos aumentó de un 5% en 2001 al 22% en 2006 (en aparente contraste con las cifras de Londres, pero más adelante se puede ver los datos de Elford).
¿Cómo lo sabes con seguridad?
Ponemos “sabían” entre comillas porque cuando Zablotska volvió a entrevistar a 178 hombres gay con VIH y 249 sin VIH para saber si su conocimiento del estado serológico de sus parejas provino de un revelado abierto, descubrió que la cuarta parte de los hombres con VIH y el 40% de los hombres sin VIH que afirmaron que “sabían” el estado serológico de su pareja, en realidad lo habían supuesto.
También descubrió que, al menos en hombres sin VIH, la proporción de actos sexuales sin condones fue en realidad mayor cuando los hombres supusieron el estado serológico de su pareja que cuando lo habían debatido.
Entre los hombres que declararon haber practicado al menos alguna vez sexo anal sin protección, si no habían debatido o asumido el estado de su pareja, la autora descubrió que el 30% del sexo practicado por hombres con VIH y el 34% del practicado por hombres sin VIH, fue sin protección. Si el estado serológico al VIH fue debatido abiertamente, entonces el 87% de las relaciones practicadas por los hombres con VIH y el 58% de las de los hombres sin VIH fue sin protección.
Pero en las ocasiones en las que los hombres asumieron el estado de su pareja, el 78% del sexo practicado por hombres con VIH y el 61% del practicado por hombres sin VIH fue sin protección.
Los hombres con VIH fueron 5,2 veces más propensos a practicar sexo sin protección si sabían el estado al VIH de su pareja y 3,2 veces más propensos si lo habían supuesto, afirmó Zablotska. Los hombres sin VIH fueron 1,9 veces más propensos a practicar sexo sin protección si sabían el estado al VIH de sus parejas y 2,1 veces más propensos si lo suponían (y lo supusieron casi el doble de veces que los hombres con VIH).
Serosorting en hombres sin VIH
A diferencia de las cifras de Australia, Jonathan Elford, de Reino Unido, declaró no observar un aumento aparente en el comportamiento de serosorting en hombres sin VIH entre 1998 y 2005. Sus últimos datos hechos públicos de las cifras de su encuesta anual de hombres gay que acuden a los gimnasios londinenses, Elford afirmó que la proporción de hombres con VIH que restringieron las prácticas de sexo sin protección a parejas casuales del mismo estado serológico al VIH aumento del 6,6% al 17,7% durante este período. Sin embargo, la proporción de hombres sin VIH que declararon practicar un serosorting abierto permaneció igual, en torno al 1,5% – 2%.
Esto aparentemente contrasta con las cifras australianas, pero es importante señalar que Elford y Zablotska estaban realizando preguntas distintas. Elford preguntó a los hombres sin VIH si practicaban sexo sin protección y, de ser así, si lo restringían a hombres que estuvieran seguros que no tenían el VIH. Zablotska preguntó a los hombres sin VIH qué proporción del sexo practicado fue sin protección si los hombres sin VIH estaban seguros del estado serológico de su pareja, y sólo el 15% pensó que estaba seguro.
Esto significa que la proporción de hombres sin VIH en Australia que practicaban abiertamente el serosorting (tanto estableciendo el estado serológico al VIH de las parejas casuales como restringiendo el sexo sin protección a éstas) sólo aumento del 0,45% al 3,3% durante el mismo período.
Seguridad negociada
A diferencia de la situación con el sexo casual, Elford encontró que los hombres sin VIH eran más propensos que los hombres con VIH a practicar sexo sin protección con parejas principales del mismo estado serológico al VIH. Esto apenas es sorprendente ya que los hombres sin VIH son más propensos a encontrarse en una relación “concordante" (respecto al estado serológico), que los hombres con VIH.
Allí donde el estado serológico ha sido determinado mediante una prueba, esta situación se denomina "seguridad negociada" más que "serosorting", afirmó Elford. La proporción de hombres sin VIH que restringieron la práctica de sexo sin protección a una pareja principal del mismo estado serológico aumento del 12,4% en 1998 al 19% en 2005 y la proporción de hombres con VIH que hicieron lo mismo aumentó del 5,1% al 10,1%.
Racionalizar el proceso de suposición
Las otras presentaciones de la sesión fueron estudios cualitativos del razonamiento que subyace detrás del "seroguessing", los cálculos y racionamientos que los hombres gay emplean para determinar o estimar el estado serológico y decidir si tener o no sexo sin protección.
Una presentación de María Luisa Cosmaro, de la Asociación Italiana contra el SIDA (LILA), combinó una encuesta cualitativa de veinte entrevistas en profundidad a hombres gay que reconocieron practicar sexo de riesgo, con una encuesta cuantitativa más grande de 322 hombres gay.
La muestra cualitativa fue seleccionada de hombres gay de edades entre 18-55 años, el 30% de los cuales se encontraba en una relación estable, y fue elegida de modo que un tercio de la muestra estuviera compuesto de hombres con VIH, otro por hombres que dieron negativo en la prueba del VIH y el último por hombres que no realizaron la prueba. En la encuesta cuantitativa, una mayor proporción de hombres se encontraba en una relación estable (43%) y una mayor proporción había dado negativo en la prueba del VIH (68%, frente a 11,5% positivo y 20,5% sin prueba).
En el estudio cuantitativo, el uso constante de condón fue poco habitual. El 21% afirmó que "a menudo" usaba condones, el 42 % "en ocasiones" y el 37% "raramente".
La mayoría (95%) iba a clubs gay, el 63% practicaba sexo en lugares públicos (el 21% con frecuencia) y el 78% empleaba líneas de chat gay ( el 42% con frecuencia). De los hombres que empleaban líneas de chat, el 80% había practicado sexo con alguien que había conocido en internet, y el 20% lo hizo "a menudo".
Los hombres gay italianos presentaron niveles más altos de conocimiento y uso de la profilaxis post exposición (PPE). Las tres cuartas partes habían oído hablar de ella, el 10% la había tomado y el 2% la había tomado "a menudo". También se tomaron el tema del VIH con seriedad; las tres cuartas partes de ellos afirmó que "temía al SIDA" y el 48% añadió que "a pesar de la disponibilidad de TARGA".
Cuando se les pidió que describieran lo que considerarían como el principal comportamiento de riesgo (podían describir más de 1), el 47% dijo "sexo (o sexo anal) sin condón", el 20% "contacto con fluidos corporales" y el 15,5% bien "promiscuidad" o "poca atención a la elección de pareja sexual". El 5% dijo que "el sexo con personas que no parecían sanas", el 2,5% dijo "falta de conciencia debido al uso de drogas" y el 2% dijo que el sexo oral sin condón. El 6% dijo que todo sexo que practicaba era de riesgo y casi el 12% afirmó que no sabía qué era de riesgo.
La parte más importante de la investigación fue probablemente la entrevista cualitativa, en la cual a los hombres se les pidió que describieran por qué habían elegido practicar sexo sin protección o de alto riesgo y a continuación, fueron clasificados en categorías (no exclusivas).
Éstas revelaron un nivel de conocimiento respecto a las parejas sexuales y cómo uno podría juzgar el riesgo de VIH que Cosmaro describió como "muy superficial":
- El 46% dijo que se sentía seguro si elegía cuidadosamente las parejas casuales, sin definir eso más.
- El 43,5% dijo que no insistió en el uso de condones por miedo al rechazo.
- El 43% dijo que se sentía seguro porque no practicaba sexo muy a menudo.
- El 43% dijo que consideraría que una pareja que proponga sexo sin condón probablemente no tuviera el VIH.
- El 35% dijo que los condones eran desagradables o arruinaban la excitación.
- El 33% dijo que confiaba en las parejas que decían que no tenían VIH (uno dijo “Si él es negativo, entonces yo soy negativo”).
- El 19% dijo que “tenía VIH y quería disfrutar de la vida”. Posteriormente Cosmaro comentó que esta actitud aparentemente irresponsable se vio atenuada por el razonamiento complementario que empleaban los hombres sin VIH: que alguien deseando practicar sexo sin condón debía tener ya el VIH.
- El 12% dijo que no tenía el VIH y simplemente tenía fe en que siempre fuese así.
Cosmaro comentó que (en común con la encuesta de Zablotska), un estado serológico al VIH descrito como “conocido” a menudo no era ni mucho menos así, ya que los hombres emplearon señales como la apariencia externa para decidir el estado serológico de alguien. Dijo que constituía un reto a la prevención que los hombres gay realmente buscaran lo que ella denominó “zonas sin obligaciones”, donde las preocupaciones sobre el riesgo eran deliberadamente dejadas a un lado. Por ejemplo, el 42% de los hombres entrevistados coincidió que considerarían un punto de reunión gay sin pósteres y literatura sobre la prevención del VIH como más a la moda y “sexy” que uno que lo tuviera.
“¿Por qué pensé que no adquiriría el VIH?”
Jeane Ellard, colega de Iryna Zablotska de la Universidad de Nueva Gales del Sur, entrevistó a un grupo de hombres recientemente diagnosticados sobre ¿Por qué pensé que no adquiriría el VIH?”.
La autora dijo que había encontrado que los hombres gay no eran complacientes respecto a los riesgos de salud del VIH, que no querían adquirirlo y que había pocos indicios de "tratamiento optimista" – que las personas con una visión más positiva sobre el tratamiento del VIH eran más propensas a practicar sexo inseguro.
Sin embargo, también encontró que los hombres emplearon un montón de razonamientos para "convencerse a sí mismos" de practicar sexo inseguro.
Uno dijo que se había convencido a sí mismo que el VIH era raro: “Pienso en todas las veces que he practicado sexo sin protección y estuve bien y concluí que eso significaba que no había muchos tíos con VIH en Sydney. Ciertamente, no conocí a ninguno”.
Otro razonó que los hombres "en forma" que veía debían de ser negativos: "Si tuvieran el VIH, su calidad de vida sería menor y no saldrían de fiesta".
Si alguien revelaba abiertamente su estado serológico al VIH, entonces la práctica de sexo era con protección, pero a menudo los hombres emplearon la suposición: "Cuando sientes que alguien no quiere emplear un condón, algo se dispara en tu cabeza que te dice que podría tener el VIH", dijo alguien.
En una presentación de EE UU, Lisa Eaton, de la Universidad de Connecticut, descubrió que el 36,5% de los 628 hombres entrevistados en eventos del Orgullo Gay estuvieron de acuerdo con la afirmación de que "sería más propenso a practicar sexo sin protección si mi pareja me dijera que tiene el mismo estado serológico al VIH".
Los hombres gay que respondieron "sí" a la pregunta fueron tres veces más propensos a haber practicado sexo anal la última vez que practicaron sexo y 2,2 veces más propensos a haber practicado sexo anal sin protección que aquellos que dijeron "no". Asimismo, fueron un 50% más propensos a creer que el serosorting constituía una estrategia eficaz contra el VIH.
En promedio, también tuvieron una puntuación 21% menor en lo referente a cuestiones de calibrar su autoeficacia, su confianza en su capacidad para alcanzar objetivos.
La proximidad a la epidemia hace que los hombres gay sean más realistas sobre la revelación del VIH
Finalmente, Peter Keogh, de Sigma Research de Reino Unido, citó datos que muestran que los hombres gay sin VIH con proximidad a la epidemia, es decir que conocían o habían practicado sexo con alguien que sabía que tenía el virus, fueron más realistas sobre si los hombres con VIH revelarían o no su estado serológico y cuáles eran sus probabilidades de encontrarse con uno.
Entrevistó a 36 hombres que habían practicado sexo de alto riesgo y los dividió entre hombres de "alta proximidad", que bien conocían hombres con VIH o bien habían practicado sexo con uno el pasado año y hombres "de baja proximidad" que no conocían ni habían practicado sexo con ellos.
Los hombres de baja proximidad expresaron actitudes contradictorias respecto al revelado del estado serológico. Por un lado, pensaban que las personas con VIH probablemente no lo revelarían: "¿Qué persona iba a admitir realmente tener VIH?", preguntó uno. Otro dijo: "La mayoría de las personas no habla sobre el VIH, es una actitud de ‘no preguntes, no cuentes’".
Por otro lado, suponen que si alguien con VIH practica sexo con ellos, lo revelaría: "Esperaría que me lo dijera porque supongo que tendría un sentimiento de obligación", dijo uno. "Si alguien tiene VIH, debería decirlo", dijo otro.
Por el contrario los hombres de alta proximidad mostraron actitudes más realistas. Asumían que una alta proporción de los hombres que conocían tenían VIH: "A menudo oigo que personas que no conozco tienen el virus ", dijo uno. "Si practico sexo en una sauna, sé que hay un montón de tíos que van a tener el VIH, es una cuestión de estadística", dijo otro.
No esperaban que los hombres con VIH revelaran su estado sin más, pero asumían que lo harían si se iniciaba una relación: "Yo esperaría que se hablara sobre el estado serológico si los chicos empiezan a querer algo más", dijo uno. Los hombres de alta proximidad tenían una menor ansiedad respecto al VIH que los hombres de baja proximidad, pero eran más fatalistas: "A veces estás seguro, otras veces no", se encogió de hombros uno.
Referencias: Zablotska Manos I et al. Practice of serosorting: will it minimise HIV transmission risk? Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 282, 2007.
Elford J et al. Serosorting, negotiated safety and HIV risk reduction among London gay men. Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 393, 2007.
Cosmaro ML et al. Research on the reasons which lead MSM to deliberately adopt risky sexual behaviours. Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 143, 2007.
Ellard J. Why I thought I would not get HIV: assumptions, misrecognitions, and optimism. Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 139, 2007.
Eaton L. Risk compensation: serosorting and risk for HIV transmission. Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 529, 2007.
Keogh P. Gay men’s perceived proximity to HIV: a qualitative analysis. Eighth AIDS Impact Conference, Marseille, abstract 366, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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