Los autores avanzaron diversas hipótesis para explicar este hallazgo sorprendente: que la transmisión durante la fase de infección primaria constituye un factor más significativo que antes de 1996, que las infecciones de transmisión sexual son más frecuentes ahora o que la carga viral supone un factor menos importante en la transmisión anal que en la vaginal.
Su estudio también sugiere que los hombres circuncidados que practican sexo insertivo sin protección tienen menos probabilidades de adquirir el VIH que los no circuncidados, y que la eyaculación en el recto aumenta el riesgo de transmisión durante una relación anal receptiva sin protección.
Cómo se realizan los cálculos
Existen unas dificultades metodológicas considerables para obtener unos cálculos fiables sobre el riesgo de transmisión del VIH durante un único contacto sexual. Es preciso efectuar estudios de cohorte que hagan el seguimiento de grandes cantidades de pacientes en situación de riesgo de infección por el virus a lo largo de varios años. Estas personas deben proporcionar con regularidad información acerca de su comportamiento sexual (que puede no ser siempre completamente exacta) y realizar de forma periódica pruebas del VIH.
Los investigadores intentan conseguir un cálculo del riesgo de infección durante el sexo con una persona con VIH, pero las parejas sexuales de la mayoría de las personas no tendrán el virus o su estado serológico será desconocido. En consecuencia, se debe emplear un cálculo que tenga en cuenta qué proporción de estas parejas sexuales es probable que tengan en realidad el VIH (aunque quizá no hayan sido diagnosticadas o no hayan revelado su estado serológico).
Además, los datos que se obtienen sólo pueden ser un promedio. Existe una amplia variedad de factores individuales que hacen que la transmisión del virus sea más o menos probable, incluyendo la etapa de la infección, la medicación antirretroviral, la presencia de infecciones de transmisión sexual en cualquier miembro de la pareja y qué cantidad de fluidos corporales se transfiere.
En el caso de la transmisión entre hombres gays, los últimos cálculos fueron publicados en 1999 por Vittinghoff y un equipo de colaboradores, y se basaron en datos reunidos en EE UU entre 1992 y 1994.
Desde entonces, el uso de la TARGA se ha generalizado en los países ricos, lo que ha dado como resultado un aumento en el número de personas con una carga viral indetectable. Como esto podría tener un impacto significativo sobre el riesgo de transmisión, Fengyi Jin y un equipo de colaboradores analizaron los datos de la cohorte Health in Men [Salud en Hombres ó HiM, en sus siglas en inglés] para obtener unas cifras más actualizadas. Esta cohorte de hombres gays y bisexuales recibió seguimiento entre 2001 y 2007.
Aidsmap.com había informado con anterioridad acerca de los hallazgos de esta cohorte sobre la transmisión del VIH en relación con las prácticas de reducción de riesgo, circuncisión e infecciones de transmisión sexual, sobre todo gonorrea y verrugas genitales.
Un total de 1.136 participantes declararon haber mantenido relaciones sexuales anales sin protección al menos una vez y así se hizo constar en el análisis. Cuarenta y seis de estos hombres adquirieron el VIH.
Se registraron más de un cuarto de millón de relaciones anales sin protección, que fueron clasificadas según el estado serológico al VIH de la pareja, la posición sexual y -en el caso de las relaciones receptivas- si se produjo eyaculación en el recto. Además, se registró si el encuestado estaba circuncidado o no.
Cálculos
Para el miembro receptivo de la pareja, se comprobó que el riesgo de transmisión por contacto sexual era mayor si se producía la eyaculación dentro del recto:
- Sexo receptivo, con eyaculación: 1,43% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,48 – 2,85).
- Sexo receptivo, sin eyaculación: 0,65% (IC95%: 0,15 – 1,53).
Para el miembro insertivo de la pareja, el riesgo fue menor si estaba circuncidado:
- Sexo insertivo, sin circuncisión: 0,62% (IC95%: 0,07 – 1,68).
- Sexo insertivo, con circuncisión: 0,11% (IC95%: 0,02 – 0,24).
Por otra parte, es destacable el hecho de que, en el caso de un hombre no circuncidado, los riesgos de una relación insertiva parecieron ser, en general, similares a los de una relación receptiva sin eyaculación.
Sin embargo, en casi todos estos cálculos los intervalos de confianza son amplios, lo que también se dio en los que se realizaron en la década de 1990, y se debe a que las cifras se sustentan en un número relativamente reducido de participantes que adquieren el VIH. Esto pone de relieve la falta de certeza que persiste sobre las cifras obtenidas, ya que los intervalos de confianza muestran el abanico de posibles resultados verdaderos.
Los resultados obtenidos se basaron en el supuesto de que la prevalencia del VIH fue del 0,5% en el caso de las parejas sexuales que fueron consideradas como no infectadas por el virus y del 10% en el de aquéllas cuyo estado serológico se desconocía. El equipo de investigadores repitió el análisis con un amplio abanico de supuestos (0,5-2% y 5-15%) y descubrió que se alcanzaron cifras similares.
Comparación con la era pre-TARGA
Los investigadores señalan que su estudio no es comparable directamente con el realizado en EE UU en la década de 1990. De todos modos, afirman que resulta sorprendente que los resultados sean tan parejos.
Por ejemplo, aunque el nuevo estudio ha encontrado un riesgo de transmisión durante el sexo receptivo del 0,65% (sin eyaculación) o del 1,43% (con eyaculación), el cálculo de la década de 1990 era del 0,82% (con o sin eyaculación).
Los autores apuntan algunas posibles explicaciones que tendrían que ser estudiadas en futuros estudios. Las infecciones de transmisión sexual (que aumentan el riesgo de transmisión del VIH) fueron más prevalentes en Sydney en la última década que en EE UU a principios de la década de 1990. Además, la infección primaria (etapa en la que las personas tienen una capacidad de infección excepcionalmente alta) puede desempeñar un papel más importante de lo esperado en las dinámicas de transmisión del VIH.
Asimismo, indican: “Tal vez sea posible que la transmisión del VIH por las relaciones anales no esté relacionada de forma tan estrecha con la carga viral, como ocurre en el caso de las transmisiones vaginales. Existe una escasez de datos sobre la transmisión del VIH cuando la carga viral es baja y casi no se dispone de datos acerca de la transmisión y la carga viral en hombres homosexuales”.
Los autores consideran que sus cálculos “resultan de utilidad para comprender la magnitud promedio del riesgo de transmisión” en la era TARGA. No obstante, recomiendan cautela al usarlos para valorar el riesgo de transmisión o infección de una persona en concreto.
Se halló una gran variación individual en la cohorte. Doce hombres que habían practicado sexo sin protección diez veces o menos contrajeron el VIH, mientras que por otro lado, seis hombres que declararon un total de 502 episodios de sexo receptivo con eyaculación y sin protección no se infectaron por el virus.
Referencia: Jin F, et al. Per-contact probability of HIV transmission in homosexual men in Sydney in the era of HAART. AIDS, published online ahead of print, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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