Tuberculosis XDR está emergiendo, pese a buen nivel de adhesión, por tratamiento subóptimo y mal control de la infección

La tuberculosis resistente a fármacos supone un motivo creciente de preocupación en Sudáfrica; en 2006, se identificó un clúster de casos de esta infección bacteriana en su variante XDR en KwaZulu Natal, lo que llevó a que el gobierno nacional intentara implementar mejoras en el control de la infección y en las pruebas de sensibilidad a fármacos.

Sin embargo, la tuberculosis farmacorresistente sigue constituyendo un reto importante para Sudáfrica y otros países de su entorno, donde las elevadas tasas de esta infección se ven agravadas por la epidemia de VIH, que hace que las personas expuestas a la tuberculosis sean mucho más propensas a desarrollar la fase activa de esta infección bacteriana.

El estudio -publicado esta semana en la revista digital Emerging Infectious Diseases (Enfermedades Infecciosas Emergentes), de los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU [CDC, en sus siglas en inglés]- examinó a 128 pacientes diagnosticados de tuberculosis resistente a fármacos en una mina de oro en la Provincia del Noroeste de Sudáfrica, entre enero de 2003 y noviembre de 2005.

A pesar de que en la mina de oro se había alcanzado una tasa de curación superior al 85% en el tratamiento de nuevos casos que dieron positivo en la prueba de tinción en 2001, gracias a la introducción del tratamiento directamente observado que garantiza un nivel óptimo de adhesión, los nuevos casos siguieron aumentando y la incidencia de tuberculosis resistente a fármacos también creció.

Un equipo de investigadores de la Universidad de Stellenbosch, la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard y el Hospital West Vaal identificó 128 casos de tuberculosis resistente a fármacos entre los 3.003 casos de esta enfermedad notificados en el hospital de la mina de oro. Ochenta y cuatro de estos pacientes tenían VIH, siete no tenían el virus y el resto presentaban un estado serológico al VIH desconocido. El 62% de los pacientes con tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR) tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm³, lo que indica un estado avanzado de la infección por VIH, pero sólo el 8% ya tomaban un tratamiento antirretroviral en el momento de recibir el diagnóstico de la infección bacteriana en su variante MDR.

Únicamente el 31% de las personas diagnosticadas de tuberculosis MDR se curaron, el 35% fallecieron y el resto seguían recibiendo tratamiento en el momento en que se realizó el análisis.

El grupo de investigadores descubrió que 74 aislados de Mycobacterium tuberculosis mostraron similitudes con al menos otro aislado, lo que indica que se produjo una transmisión y fueron agrupados en 11 clústeres de transmisión, estando 42 pacientes implicados en el de mayor tamaño. Los autores calcularon que el 71% de los pacientes habían adquirido la tuberculosis farmacorresistente de otro paciente.

En los clústeres, los aislados resistentes a múltiples fármacos fueron más habituales que los aislados resistentes a un único fármaco. Las cepas que fueron clasificadas como XDR ó pre-XDR (tuberculosis MDR con resistencia a los fármacos de segunda línea kanamicina u ofloxacino) tuvieron una probabilidad 27 veces superior de encontrarse en un clúster que las cepas con un menor nivel de resistencia a fármacos (cociente de probabilidades [CP]: 27,42; p <0,001). El análisis multivariable no identificó factores de riesgo adicionales para la presencia de clústeres.

En el clúster de mayor tamaño [compuesto por 42 pacientes], tres cuartas partes de sus integrantes habían sido hospitalizados por una tuberculosis no MDR (en una sala de tuberculosis general), al tiempo que otro paciente de este clúster fue admitido en el hospital para recibir atención por tuberculosis MDR. Como todos los pacientes con la infección bacteriana recibieron atención en la misma sala hasta ser diagnosticados de tuberculosis MDR, no es difícil darse cuenta de qué modo pudo crearse un clúster tan grande dentro de una única instalación.

Además, el 92% de los pacientes con tuberculosis multirresistente a fámacos en el clúster habían trabajado en el mismo pozo de la mina que otra persona del mismo clúster, y el 85% vivían en el mismo dormitorio que otro caso con esta variante MDR de la infección bacteriana antes del diagnóstico.

El 59% de los pacientes con tuberculosis MDR incluidos en cualquier clúster tenían un historial previo de tratamientos antituberculosos.

Los autores incluyen una serie de recomendaciones para reducir la propagación de esta variante multirresistente a fármacos de la infección por Mycobacterium en los hospitales y los lugares de trabajo:

• Garantizar que todas las personas elegibles para recibir terapia antirretroviral la tengan, a fin de reducir el número de personas susceptibles de desarrollar una tuberculosis activa.
• Aumentar los esfuerzos para identificar los casos infecciosos mediante una búsqueda intensa, una detección activa y la mejora de la educación sobre los síntomas de la tuberculosis.
• Exámenes de esputo más frecuentes para identificar los casos infecciosos, y también mayor frecuencia de realización de diagnósticos basados en cultivos para identificar los casos antes de que sean infecciosos.
• Desarrollar e implementar pruebas rápidas de susceptibilidad a fármacos con el fin de identificar los casos de tuberculosis MDR, planificar el tratamiento adecuado y separar a los pacientes susceptibles.
• Mejorar las medidas de control de la infección en las plantas generales de los hospitales, en las zonas de espera de pacientes externos y en las salas específicas de tuberculosis.

Los detalles completos de la metodología se encuentran disponibles en el documento publicado, que está disponible de forma gratuita en el sitio web del diario [en inglés].

Referencia: Calver AD, et al. Emergence of increased resistance and extensively drug-resistant tuberculosis despite treatment adherence, South Africa. Emerging Infectious Diseases. 2010; 16 (2): 264-271.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).