El seguimiento de la eficacia del tratamiento anti-VIH en la mayoría de los entornos con pocos recursos se basa en la medida de los recuentos de células CD4. En raras ocasiones, se dispone de pruebas para determinar la carga viral. En consecuencia, un equipo de investigadores decidió determinar la relación entre las respuestas inmunitarias a la terapia antirretroviral (TARV) y el riesgo de fallecimiento.
La población de estudio contó con dos cohortes de pacientes en Zambia que iniciaron una TARV consistente en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) y dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN). En la primera cohorte se disponía de los recuentos de CD4 al inicio (basales) y seis meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral. La segunda cohorte estuvo integrada por pacientes de los que constaba su recuento de CD4 basal y a doce meses.
En total, se contó con los datos del recuento de CD4 a seis meses en el caso de 24.366 pacientes, y a doce meses, en el de 17.920.
La tasa de mortalidad a seis meses fue de 2 por 100 persona-años y la tasa de pérdida de seguimiento, de 10 por 100 persona-años. Pocos pacientes cambiaron a una terapia de segunda línea (una tasa de 1,4 por 100 paciente-años).
A los doce meses, la tasa de mortalidad era de 1,2 por 100 persona-años, la tasa de pérdida de seguimiento, de 9 por 100 persona-años, y la tasa de cambio a una terapia de segunda línea, de 2 por 100 persona-años.
El fracaso terapéutico a los seis meses se definió como un descenso en el recuento de CD4 desde valores anteriores al tratamiento, o un aumento en el recuento de CD4 de 50 células/mm3 o menos. El 11% de los pacientes cumplió el primer criterio y el 23%, el segundo.
El equipo de investigadores también analizó la respuesta al tratamiento a los doce meses. Se descubrió que el 8% de los pacientes había experimentado un descenso en su recuento de CD4 desde que inició la TARV, que el 4% presentaba un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3, y que el 19% había visto cómo su recuento había disminuido en un 30% o más desde su valor máximo con el tratamiento. Se consideró, asimismo, que estos pacientes habían sufrido un fracaso inmunitario. Por otro lado, los autores descubrieron también que el 8% de los pacientes cumplió dos de las categorías de fracaso terapéutico a los doce meses, mientras que el 2% cumplió las tres categorías.
Una vez considerada la adhesión, el riesgo de muerte a los seis meses del inicio de la TARV estuvo relacionado con tener un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 2,25; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,91-2,64) y un aumento en el recuento de CD4 del 10% o menos respecto a los valores basales (CRA: 2,60; IC95%: 2,12-3,19).
El análisis de los investigadores también evidenció que el riesgo de muerte a los doce meses quedó predicho por un recuento de CD4 de 200 células/mm3 o inferior (CRA: 2,41, IC95%: 1,83-3,17) y, además, por un aumento en el recuento del nivel de CD4 inferior al 10% en relación con los valores basales (CRA: 3,41; IC95%: 2,51-4,64).
“Nuestros hallazgos ponen de relieve la importancia de las respuestas inmunitarias -determinadas por medidas consecutivas de CD4- a la hora de identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad”, comentan los autores.
Por último, concluyen: “Para mejorar los resultados clínicos, este marcador debería impulsar la realización de un examen diagnóstico de infecciones oportunistas, una valoración exhaustiva de la adhesión y/o un diagnóstico temprano del fracaso del tratamiento empleando las pruebas virológicas allí donde estén disponibles”. Y continúan: “Dada la pobre correlación entre recuentos de CD4 y fracaso virológico, el cambio a una terapia de segunda línea sin estas evaluaciones puede resultar prematuro y limitar las futuras opciones terapéuticas”.
Referencia: Chi BH, et al. CD4+ response and subsequent risk of death among patients on antiretroviral therapy in Lusaka, Zambia. J Acquire Immune Defic Syndr (online edition), 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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