Con el actual escalado mundial de la terapia antirretroviral, los servicios a grupos marginados, como la población carcelaria, constituyen una preocupación en aumento. En 2006, grupos de la sociedad civil surafricana llevaron al gobierno a juicio por el derecho al tratamiento de los presos.
"Aunque existe un consenso creciente de que la prevención y el tratamiento son factibles y eficaces en prisiones, la experiencia de implementar programas integrales de VIH/SIDA que incluyan terapia antirretroviral en países de recursos limitados es escasa", escribe Daniel Wilson y un equipo de colegas de MSF. El equipo de Bangkok (Tailandia) informó de su experiencia en el suministro de prevención y tratamiento del VIH en dos prisiones (PLoS Med 4(6): e204. Doi: 10.1371/journal.pmed.0040204).
En Tailandia hay 168.264 personas encarceladas, lo que excede en un 50% la capacidad carcelaria. A pesar del éxito general del país en el abordaje del VIH, un estudio descubrió que el 25% de los presos sometidos a pruebas dieron positivo al VIH, frente a un promedio nacional del 1,5%.
Gran parte de la población carcelaria son nacionales “extraños” o tailandeses no registrados, que no son elegibles para el servicio de seguridad sanitaria nacional. Los comportamientos de riesgo relacionados con la infección por VIH entre presos incluyen la práctica de sexo sin protección consentido o no consentido, el uso de drogas inyectables y la realización de tatuajes. En las cárceles tailandesas se permiten los condones, pero diversos factores, incluyendo la actitud de los guardias, implican que a menudo no se distribuyan y usen.
En 2003, MSF inició servicios de tratamiento en dos lugares, una prisión de seguridad media y una prisión de máxima seguridad. Posteriormente se aumentaron las actividades para incluir prevención, tales como intervenciones educativas para presos y guardias, formación de representantes de los presos para distribuir condones y realización de counselling y pruebas del VIH. "La confidencialidad constituye un reto importante", señalan los autores, "y hemos intentado abortar este tema durante talleres tanto para el personal como para los presos.”
De 165 pacientes con VIH, 112 recibieron el diagnóstico en prisión, con mucha frecuencia tras la aparición de una infección oportunista, habitualmente tuberculosis. Un total de 122 personas presentaba una infección avanzada (estadio 3 o 4 según los criterios de la OMS) y 88 iniciaron un programa de tratamiento antirretroviral, con una terapia de primera línea de estavudina, lamivudina y nevirapina.
"La ganancia de células CD4 es comparable a la obtenida con programas de tratamiento en otros entornos", señala el equipo. Tras una mediana de seguimiento de dieciocho meses, el 72% permanece en tratamiento, el 20% ha sido puesto en libertad, el 5% ha sido transferido y el 2% ha muerto. En el caso de los puestos en libertad, cuentan con el apoyo de un trabajador social y se les suministra tres meses de medicación sin cargo para dar tiempo a inscribirse en un programa de tratamiento comunitario. A pesar de estas medidas, se ha perdido el seguimiento de cinco presos.
La adhesión a tratamiento en prisión está promovida por grupos de apoyo entre iguales y un esquema de compañerismo. "Se ha comentado que las prisiones constituyen el entorno ideal para asegurar un alto cumplimiento de tratamiento", señalan los autores, "pero, según nuestra experiencia, existen numerosas barreras importantes a superar que requieren una constante a reevaluación".
Entre ellas, se encuentra el miedo al estigma, que desanima a que los presos tomen medicamentos en un entorno abarrotado de gente, la desconfianza al personal, la transferencia a otra instalación y un pobre apoyo social a la salida. El personal de cuidado sanitario en prisión ha sido muy colaborador con los esfuerzos de prevención y tratamiento.
"El hecho de que nadie haya cuestionado que tres prisioneros que se enfrentaban a penas de muerte recibieran tratamiento antirretroviral constituye un claro indicio del compromiso del personal con el tratamiento como un derecho humano básico."
Los autores concluyen que los esfuerzos del programa tendrán un impacto sostenido, siendo el personal médico local el que gestiona actualmente la mayoría de los temas y medicamentos suministrados por el gobierno. El Departamento de Correccionales ha pedido a MSF que desarrolle planes de estudio de formación para educación en otras prisiones. "Fundamentalmente", concluye el equipo, "las barreras que evitan la provisión de tratamiento en prisiones cuando éste está disponible fuera no son técnicas o financieras, sino políticas."
Referencia: Wilson D et al. HIV prevention, care, and treatment in two prisons in Thailand. PLoS Medicine 4 (6): e204, 2007. Doi: 10.1371/journal.pmed.0040204.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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