La infección por VIH puede resultar en trastornos del sistema nervioso central (SNC) que van desde demencia grave asociada al VIH a anomalías cognitivas subclínicas, pero funcionalmente importantes.
El papel de la terapia antirretroviral (TAR) en las alteraciones del SNC es un tema controvertido. TAR parece reducir la demencia asociada al VIH y reducir el daño cognitivo inducido por el virus. Algunos fármacos antirretrovirales no llegan a alcanzar niveles terapéuticos en el sistema nervioso central, lo que resulta en una falta de protección en el mismo. Algunos fármacos antirretrovirales también provocan disfunción mitocondrial nerviosa periférica y podrían ser tóxicos para la mitocondria cerebral. Por tanto, la disfunción del sistema nervioso central en pacientes con SIDA que toman TAR podría deberse al fracaso de la terapia en el SNC, a neurotoxicidad en el SNC o a las dos cosas.
Sin embargo, se desconoce mucho sobre la cognición en pacientes con experiencia en tratamiento y SIDA con reconstitución inmunológica avanzada. Un equipo de investigadores de Estados Unidos ha abordado este tema en un estudio observacional basado en el estudio original ACTG 362 (siglas en inglés de Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA).
El estudio ACTG 362 tuvo lugar en 29 clínicas externas basadas en universidades de Estados Unidos entre 1997 y 1999 para valorar la eficacia de la profilaxis contra el Mycobacterium avium complex después de la reconstrucción inmunológica con TAR. ACTG 362 fue convertido en una cohorte observacional para valorar la función cognitiva en pacientes con SIDA avanzado que habían respondido a TAR.
Cada cuatro meses se valoraron los historiales médicos de los pacientes y se realizaron determinaciones de ARN del VIH en plasma y recuentos de CD4. A la semana 16 y cada tercera visita, se realizaron pruebas de cognición. De los 430 pacientes con SIDA avanzado con una reconstitución inmunológica documentada y que tomaban TAR (recuento de linfocitos CD4 < 50 antes y > 100 células/mm3 después de TAR), 286 realizaron pruebas de cognición al menos una vez sin condiciones neurológicas desorientadoras.
Las puntuaciones sin tratar de daño neuropsicológico (DNP) fueron convertidas en puntuaciones-t estandarizadas, que fueron ajustadas para los factores demográficos relevantes a partir de las bases de datos normativas. Se asignaron 0, 1 o 2 puntos de daño para cada una de las tres pruebas según las puntuaciones estuvieran por encima o dentro de 1 desviación estándar (DS) de las normas, 1-2 DS por debajo de las normas o 2 o más DS por debajo de las normas, respectivamente.
Se sumaron los puntos de daño totales de las tres pruebas. El DNP fue definido como dos puntos de daño o más. La tasa esperada de DNP en la población normal fue estimada mediante un ejercicio de simulación.
Se promediaron 3 puntuaciones-t corregidas demográficamente (para cada una de las pruebas) para obtener la puntuación-z neuropsicológica resumen de las tres pruebas (NPZ-3). Mientras que el DNP es relevante para el diagnóstico clínico, las puntuaciones NPZ-3 tienen una mayor capacidad para detectar una relación con factores tales como TAR y carga viral en plasma.
Los participantes del estudio (n = 286) fueron predominantemente de sexo masculino (90%), de raza blanca (80%), de edad madura (mediana de edad de 40 años), bien formados (mediana de catorce años de escolarización) y habían permanecido en tratamiento antirretroviral desde su visita inicial (mediana de exposición de 161 semanas).
En la valoración neuropsicológica inicial, la mediana de recuento de células CD4 fue de 326 células/mm3 y el 73% de los pacientes tuvo una carga viral indetectable (< 500 copias/ml). La terapia antirretroviral incluyó un inhibidor de la proteasa (IP) en el 85% de los casos, un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) y ningún IP en el 7% y ni IP ni ITINN en un paciente. Las diecinueve personas restantes (6,6%) no estaban tomando ningún tipo de tratamiento antirretroviral.
De los 286 participantes, el 27% presentó daño neuropsicológico en su valoración inicial del estudio. Esta tasa fue casi dos veces la esperada (14%) en una población normal de referencia (sin VIH). Estos participantes con daño neuropsicológico no se diferenciaron del grupo sin daño en lo que respecta a factores demográficos, recuentos de células CD4 o niveles de ARN del VIH.
El DNP inicial (27%) disminuyó a unos niveles significativamente menores del 16% y 14% a las semanas 48 y 96 respectivamente (p<0,001 en ambos casos). Entre los 210 pacientes que fueron sometidos a pruebas en las tres visitas, la prevalencia de DNP fue similar en cada valoración (24%, 16% y 14% a las semanas 0, 48 y 96), lo que indica que la mejora de la función cognitiva no fue debida a la disminución de los pacientes con mayor daño.
Se produjeron cambios sustanciales en ambas direcciones entre las categorías de DNP a lo largo del curso del estudio. A la semana 48, sólo se observó un diagnóstico repetido de DNP en el 27% de los pacientes que tenían DNP al inicio, mientras que el 6% de aquellos que no tenían DNP antes progresaron a DNP. De la semana 48 a la 96, 21 de 33 (64%) mantuvo el diagnóstico de DNP y 8/177 presentaron un nuevo caso de DNP. Sólo veintiún participantes se mantuvieron sin daño neuropsicológico en las tres valoraciones, 19 presentaron daño en una visita de seguimiento y 42 no presentaron daño en la siguiente valoración.
El consultorio constituye un importante factor desorientador en las pruebas neuropsicológicas longitudinales. Cuando se ajustó el efecto del consultorio, hubo una mejora real de entre el 9% y el 13% en dos pruebas de puntuación, aunque se observó menos mejora en la tercera prueba de puntuación.
El promedio de las puntuaciones NPZ-3 ajustadas a la norma, en consonancia con la menor prevalencia de DNP, mejoraron a lo largo de los tres años de observación.
Se examinó la relación entre función neuropsicológicas y supresión en plasma del VIH empleando modelos estadísticos. La falta de daño (ausencia de diagnóstico de DNP) a lo largo de las visitas estuvo relacionada de forma marginal con la supresión viral. Por el contrario, las puntuaciones continuas de NPZ-3 no estuvieron relacionadas significativamente con la supresión en plasma del VIH.
Los recuentos de CD4 no se correlacionaron con las puntuaciones NPZ-3 ni tampoco la adhesión a la entrada de ACTG 362 ni a este subestudio.
Los hallazgos mostraron mejores resultados en las pruebas neuropsicológicas a largo de un periodo de dos años entre tres y cinco años después de iniciar un tratamiento de gran actividad para el VIH. Sin embargo, los mecanismos que subyacen en la mejora no están claros ya que no existe una relación con los recuentos de células CD4 y la relación con la supresión viral no es inequívoca.
La detección de daño cognitivo subclínico inducido por el VIH-1 abre nuevas posibilidades para evitar el deterioro de las funciones cognitivas a través de la intervención médica. El desarrollo de protocolos estandarizados para las valoraciones neuropsicológicas debería constituir un avance significativo tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En estos últimos, se ha registrado demencia relacionada con el VIH-1, pero el daño neurocognitivo subclínico no ha sido extensamente investigado.
Referencia: McCutchan A. et al. HIV suppression by HAART preserves cognitive function in advanced, immune-reconstituted AIDS patients. AIDS 21: 1109-1117, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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