Las nuevas directrices revisadas incluyen la recomendación de que darunavir (Prezista®) constituya un inhibidor de la proteasa (IP) “de preferencia” para los pacientes con VIH que inician tratamiento, y que la dosis de una vez al día de Kaletra® (lopinavir/ritonavir) debería constituir la dosificación preferente para todos los pacientes excepto para aquéllos con resistencia a los inhibidores de la proteasa y las mujeres embarazadas.
Existen algunos otros cambios sustanciales en las directrices que aún incluyen la recomendación de que el tratamiento anti-VIH se inicie cuando el recuento de linfocitos CD4 de un paciente esté en torno a las 350 células/mm3. Algunos estudios recientes han sugerido que el inicio de la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 de 500 células/mm3 está relacionado con mejores resultados del tratamiento. Las directrices incluyen un debate respecto a las ventajas e inconvenientes de iniciar la terapia con recuentos superiores a las 350 células/mm3. Entre las ventajas, estaría el menor riesgo de sufrir algunas enfermedades graves asociadas o no al VIH y el “menor riesgo de transmisión del virus a otras personas, que puede tener unas implicaciones positivas en términos de salud pública”.
Respecto a la elección del régimen antirretroviral inicial, las directrices afirman que éste debería incluir dos ITIN, más un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) o un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir. Los ITINN preferidos son efavirenz (Sustiva® o Stocrin® en algunos países europeos, Australia, Latinoamérica, Sudáfrica, Brasil y algunas regiones más).
Los inhibidores de la proteasa potenciados recomendados son atazanavir (Reyataz®), darunavir (Prezista®), fosamprenavir (Lexiva® en EE UU, Telzir® en el Reino Unido y Europa) y la versión reformulada de Kaletra® (lopinavir/ritonavir).
Darunavir supone una nueva incorporación a esta lista y las directrices incluyen la recomendación de que se tome una vez al día siguiendo una dosis de 800mg potenciada con 100mg de ritonavir. También se aconseja la dosificación de una vez al día de Kaletra®, excepto en el caso de dos grupos de pacientes: los que presentan resistencia a los IP y las mujeres embarazadas.
Respecto a la elección de ITIN, se prefiere el uso de Truvada® (emtricitabina y tenofovir) frente al de Kivexa® (lamivudina y abacavir). La relegación de Kivexa® se produce tras los resultados de dos estudios -D:A:D y SMART- que sugieren que abacavir puede aumentar el riesgo de ataque cardiaco (aunque en el estudio realizado por el propio fabricante no se encontró dicho vínculo). A ellos se suman los hallazgos de otro estudio, que ponen de manifiesto que los pacientes que inician el tratamiento con una carga viral superior a las 100.000 copias/mL son menos propensos a alcanzar y mantener una carga viral indetectable si toman abacavir en lugar de tenofovir.
Las directrices británicas hechas públicas este año mantienen a Truvada® y Kivexa® como opciones equivalentes, aunque señalan que debería evitarse el empleo de Kivexa® en el caso de los pacientes que presenten riesgo de enfermedad cardiaca o que tengan una carga viral elevada. No obstante, en los primeros borradores de estas directrices, el uso de Kivexa® fue relegado a una opción alternativa debido a estas preocupaciones.
Las directrices estadounidenses revisadas incluyen también la recomendación de que se considere la opción de que los pacientes que experimenten un fracaso del control vírico y cuya carga viral esté entre 500 y 1.000 copias/mL se sometan a pruebas de resistencia, aunque se indica que las pruebas a este nivel no siempre son fiables.
Referencia: DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents: November 3, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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