El espectro de la tuberculosis multirresistente a fármacos pende sobre los países que padecen un creciente problema de VIH. El problema de salud pública de la tuberculosis multirresistente a fármacos, caracterizado por la resistencia a isoniazida y rifampicina, ha sido confundido por la emergencia de aislados de tuberculosis multirresistente a fármacos que son resistentes a los fármacos anti-TB de segunda línea. Estos aislados de XDR-TB son resistentes a isoniazida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y a fármacos de segunda línea.
En mayo de 2007 se había registrado la presencia de XDR-TB en 37 países. El mayor brote de XDR-TB se registró en Suráfrica, donde se diagnosticó en cada provincia del país. Sólo la provincia KwaZulu Natal ha supuesto más de 200 casos.
Los primeros 53 casos de XDR-TB en el pueblo rural de Tugela Ferry ofrecieron una comprensión importante de la epidemiología de esa enfermedad en KwaZulu Natal. Todos los pacientes tenían VIH, tenían un periodo de supervivencia mediano de 16 días desde la obtención de las muestras de esputo, un 98% de mortalidad y nunca habían sido expuestos a fármacos de segunda línea. Es significativo que el 67% de los pacientes había sido hospitalizado recientemente y que dos fueran trabajadores sanitarios. Éste fue el primer indicio de que la XDR-TB en Tugela Ferry se adquirió en el hospital.
Se necesita con urgencia contar con datos científicos para orientar las políticas sobre el control de dicha XDR-TB adquirida en hospitales en entornos pobres en recursos. Un equipo de investigadores de Suráfrica y Estados Unidos abordó este problema empleando un modelo matemático para valorar la eficacia de las estrategias disponibles para el control de las infecciones basadas en el hospital sobre la futura carga de XDR-TB en Suráfrica.
Los datos clínicos del modelo matemático fueron obtenidos de Tugela Ferry y el Hospital Church of Scotland en la provincia Kwa-Zulu Natal. En el lugar se ha instalado un programa para pacientes no hospitalizados de tratamiento de TB y un programa de terapia antirretroviral del VIH en 1993 y 2004, respectivamente.
El modelo matemático incorporó más de dos años de datos sobre pacientes hospitalizados y datos basados en la comunidad de un estudio caso-control de 57 pacientes con TB no multirresistente a fármacos, 52 con TB multirresistente a fármacos y 61 con XDR-TB. El modelo simuló tasas de transmisión transmitida por el aire en pacientes ingresados y transmitida en la comunidad y el efecto de VIH y terapia antirretroviral. Se simularon diversas medidas de control administrativas, ambientales y personales.
Entre las medidas administrativas, se incluyeron la reducción del tiempo de hospitalización de 21 a 5 días, el aplazamiento de la admisión de algunos pacientes, los estudios de susceptibilidad de fármacos y la retención involuntaria de pacientes que rechazaron o se ausentaron del tratamiento. Las medidas ambientales incluyeron la mejora de la ventilación natural, ventilación mecánica, filtros de aire y radiación ultravioleta germicida.
Los escenarios de aislamiento simulados fueron aislamiento individual frente a grupos de aislamiento de cinco o diez pacientes. También se simuló la identificación rápida y el aislamiento de los pacientes con TB resistente a muchos fármacos.
Las medidas de protección personales incluyeron el uso de respiradores para el personal y máscaras quirúrgicas para los pacientes, realización de pruebas voluntarias del VIH para personal y pacientes seguidas por el inicio de tratamiento antirretroviral para aquellos pacientes cualificados y el despliegue del personal con VIH a otras zonas hospitalarias para reducir el riesgo de infección por tuberculosis.
En ausencia de cualquier nueva intervención, el modelo predijo la aparición de unos 1.300 casos de XDR-TB en Tugela Ferry para finales de 2012, más de la mitad de los cuales probablemente se adquirirían en el hospital.
Aunque sólo el uso de máscaras por los pacientes podría prevenir menos del 10% de los casos en la epidemia general, podría prevenir una gran proporción de casos de XDR-TB entre el personal hospitalario. La combinación de uso de máscaras con un menor tiempo de hospitalización y el cambio a terapia externa podría prevenir casi la tercera parte de los casos de XDR-TB.
Cuando se complementó la combinación de uso de máscaras, menor tiempo de hospitalización y cambio a tratamiento externo con una mejor ventilación, pruebas rápidas de resistencia a fármacos, tratamiento del VIH e instalaciones para el aislamiento de tuberculosis, se vio que se podría evitar el 48% (rango 34-50%) de los casos de XDR-TB. Por el contrario, la retención involuntaria podría resultar en un inesperado aumento de la incidencia debido a la limitada capacidad de aislamiento.
Los hallazgos de Basu y su equipo de colaboradores ofrecen unos importantes datos necesarios para la implementación de una política basada en evidencias para el control de XDR-TB adquirida en hospital en entornos pobres en recursos. Sin embargo, dado que la transmisión de la XDR-TB es continua en la comunidad, es necesario desarrollar e implementar programas paralelos basados en la comunidad, comentan los autores.
Referencia: Basu S et al. Prevention of nosocomial transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in rural South African district hospitals: an epidemiological modelling study. Lancet 370: 1500-1507, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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