Se están realizando esfuerzos a escala internacional y nacional a lo largo del África subsahariana para que millones de pacientes con VIH cuenten con un acceso universal a una TARV. En este momento, las directrices terapéuticas recomiendan empezar el tratamiento anti-VIH cuando los recuentos de CD4 sean inferiores a 200 células/mm3. Sin embargo, algunos de estos pacientes de Costa de Marfil ya tienen un nivel de inmunosupresión considerable y sufren una progresión de la infección por VIH, o incluso mueren pocos meses después de iniciar la toma de antirretrovirales.
La incidencia de muertes durante los primeros meses posteriores al inicio de la TARV es mayor en los pacientes de origen africano que en los de los países industrializados. Una vez hecho realidad el aumento del acceso a la TARV en África, es importante establecer intervenciones que eviten la mortalidad en pacientes que viven en entornos con pocos recursos y que inician la terapia anti-VIH cuando la inmunosupresión se encuentra en un estado avanzado.
Existe escasa información sobre los factores de riesgo responsables de la mayor incidencia de morbimortalidad en los primeros meses que siguen al inicio del tratamiento del VIH. Un equipo de investigadores franceses y de Costa de Marfil ha abordado esta cuestión en una cohorte de adultos infectados por VIH en el país africano. Este estudio formó parte de otro mayor sobre estrategias de interrupción estructurada de tratamiento en personas con VIH en Abiyán (principal ciudad de Costa de Marfil).
Esta parte del estudio se centró en el inicio de la terapia anti-VIH en pacientes de 18 años o más de edad y sin historial de uso de antirretrovirales, recuentos de CD4 entre 150 y 350 células/mm3 o porcentaje de CD4 entre 12,5 y 20%. A todos los pacientes se les ofreció profilaxis con cotrimoxazol (CTX).
Todos los pacientes iniciaron la TARV con zidovudina (AZT, Retrovir®), lamivudina (3TC, Epivir®) y efavirenz o AZT, 3TC e indinavir/ritonavir. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante ocho meses antes de ser distribuidos de forma aleatoria en la fase II del estudio. En la fase inicial del tratamiento, estos pacientes tenían recuentos de CD4 superiores al umbral recomendado para el inicio de la TARV.
Se efectuó un seguimiento de la incidencia de morbilidad grave durante los primeros meses de tratamiento. La morbilidad grave se definió como el estadio 3 de la infección según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la presencia de 4 acontecimientos de morbilidad aparte de candidiasis oral; el éxito virológico durante los primeros meses del tratamiento anti-VIH como la primera vez que la carga viral fue indetectable; y la respuesta inmunológica como la primera vez que se produjo un aumento del recuento de células CD4 de al menos 50 células/mm3 respecto al inicio.
Mediante modelos estadísticos se analizaron las tendencias en la incidencia de morbilidad y mortalidad en el tiempo, así como la relación de los resultados virológicos e inmunológicos y otras variables que tienen como resultado una grave morbimortalidad.
De los 840 adultos inscritos en el ensayo, se excluyeron 48 del análisis por diversos motivos. De los 792 pacientes que permanecieron en el análisis, el 71% tenía un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3 y el 64% tenía una infección en estadio 1 o 2 (según la definición de la OMS), lo que indica la ausencia o levedad de los síntomas de infección por VIH. Esta cohorte inició TARV con una mediana de recuento de CD4 de 252 células/mm3 y recibió seguimiento durante una mediana de ocho meses.
En pacientes con un recuento de CD4 anterior a TARV <200, entre 200 y 350 y >350 células/mm3, la incidencia de mortalidad fue de 5,0, 1,7 y 0,0/100 persona-años y la incidencia de morbilidad grave de 13,3, 9,5 y 7,9/100 persona-años, respectivamente.
Las afecciones más habituales fueron: enfermedades bacterianas invasivas (32/65 episodios; 49%) y tuberculosis (5/65 episodios; 38%). El primer episodio de tuberculosis se produjo cuando la mediana del último recuento de CD4 fue de 235 células/mm3 y la mediana de tiempo desde el inicio de la TARV fue de 3,7 meses.
La incidencia general de mortalidad durante el primer, segundo y tercer trimestre tras el inicio de TARV fue de 3,1; 1,0 y 1,5 por 100 persona-años, respectivamente. La incidencia general de morbilidad grave durante los mismos periodos fue de 16,6; 10,2 y 6,6 por 100 persona-años, respectivamente.
Los pacientes que sufrieron enfermedad grave tuvieron un mayor riesgo de mortalidad y de que se produjeran fracasos virológicos e inmunológicos. Los factores de riesgo iniciales de morbilidad grave y/o mortalidad fueron: una alta carga viral, un estadio clínico de la infección avanzado, un historial antiguo de tuberculosis, un índice de masa corporal (IMC) bajo, nivel de hemoglobina bajo y recuento de células CD4 bajo. Durante el seguimiento, un recuento de células CD4 bajo y una carga viral constantemente detectable constituyeron factores de riesgo.
Las directrices de tratamiento en países industrializados ya están siendo revisadas para recomendar el inicio de tratamiento anti-VIH cuando el recuento de células CD4 cae por debajo de 350 células/mm3; los hallazgos de Costa de Marfil probablemente hagan que se propugne un tratamiento más precoz en entornos de recursos limitados.
Referencia: Moh R, et al. Incidence and determinants of mortality and morbidity following early antiretroviral therapy initiation in HIV-infected adults in West Africa. AIDS 21: 2483-2491, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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