Gracias a la terapia antirretroviral (TARV), el número de muertes relacionadas con el sida es menor y, en su lugar, aumentan las debidas a problemas de salud no asociados con dicho síndrome, como la enfermedad cardiovascular y el cáncer. A medida que estas enfermedades se hacen más habituales, los investigadores se cuestionan el impacto del VIH, y de la terapia antirretroviral, sobre las mismas. (Para tener una idea general, véase el resumen de aidsmap.com [en inglés] de la sesión plenaria de la CROI de 2008 sobre morbilidad y mortalidad en la era TARGA.)
Los cánceres no relacionados con el sida se han convertido en una causa importante de muerte entre las personas con VIH desde la introducción de la TARV. Existen algunas pruebas de que el virus de la inmunodeficiencia humana puede aumentar la incidencia de algunos de ellos, pero se sabe poco sobre los factores (incluyendo el tratamiento del VIH) que influyen sobre el riesgo de muerte por cáncer.
En este informe, el equipo de investigadores consultó la extensa base de datos de la cohorte D:A:D (siglas en inglés de Recopilación de datos sobre efectos adversos de los fármacos anti-VIH) para describir las tasas de muerte por cáncer entre las personas con VIH. Esta cohorte es un estudio observacional, integrado por once cohortes de pacientes que reciben terapia antirretroviral en tres continentes y que cuenta con 23.437 participantes. Aunque el objetivo principal de la cohorte es evaluar el impacto de la TARV sobre el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular, también se reúnen datos sobre todas las causas de muerte, incluyendo el cáncer.
El equipo de expertos identificó en la cohorte a 305 pacientes que murieron de cáncer: 112 fallecieron por un cáncer definidor de sida, mientras que 193 lo hicieron debido a un cáncer no definidor de este síndrome. De los 112 cánceres relacionados con sida, ochenta y dos fueron linfomas no de Hodgkin, veintiocho, sarcomas de Kaposi y dos, cánceres cervicales. Los 193 cánceres no asociados con sida incluyeron 62 casos de cáncer de pulmón, veinticinco gastrointestinales, vientidós hematológicos, veinte cánceres anales, dieciocho urogenitales y dieciséis hepáticos.
La tasa general de mortalidad debida a cánceres asociados al sida fue de 1,1/1.000 por años de seguimiento (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,9-1,2), mientras que la de los cánceres no relacionados fue de 1,8 (1,5-2,1). Cuando se valoraron las tasas de mortalidad en función de los recuentos de CD4, se encontró que cuando los últimos recuentos anteriores a la muerte estuvieron por debajo de 50 células/mm3, las tasas de mortalidad por cánceres definidores de sida fueron superiores a las no debidas a los cánceres no definidores del síndrome (20,1 en el primer caso frente a 6,0 en el segundo). Entre las personas cuyo sistema inmunitario estaba intacto (último recuento de CD4 anterior a la muerte superior a 500 células/mm3), la tasa de mortalidad de cánceres definidores de sida fue de 0,1 y la de no definidores, de 0,6.
El nivel del último recuento de CD4 estuvo sólidamente relacionado con el riesgo de muerte por cáncer tanto definidor como no definidor de sida. Cada duplicación del valor del recuento de CD4 se relacionó con una reducción a la mitad de las muertes por cáncer asociado a sida (cociente de tasas ajustado [CTA]: 0,53; IC95%: 0,48-0,59) y una disminución de casi el 40% de las muertes por cáncer no relacionado con este síndrome (CTA: 0,61; 0,57 – 0,66). Las últimas medidas de carga viral no estuvieron relacionadas de forma clara con la muerte por cáncer de ninguno de los dos tipos mencionados.
Los factores asociados con el riesgo de muerte por cáncer definidor de sida fueron la homosexualidad, tener mayor edad, contar con un diagnóstico anterior de sida y haber estado en el estudio de la cohorte más tiempo. Entre las personas que recibieron tratamiento contra el VIH, el equipo de investigadores notó que aquéllas con un bajo recuento de CD4 en el momento, pero un recuento nadir elevado, fueron especialmente susceptibles de fallecer por cáncer relacionado con sida, “lo que sugiere que las personas en situación de mayor riesgo fueron aquéllas cuyo nivel de CD4 había permanecido bajo [con la terapia antirretroviral], o cuyo recuento había aumentado, pero luego había bajado”.
Cuando el equipo de expertos centró su atención en las muertes por cáncer no definidor de sida, descubrió que tener más edad fue un factor relacionado con un mayor nivel de riesgo, mientras que haberse incorporado a la cohorte más recientemente estuvo asociado con un menor riesgo. No constituyó una sorpresa que las muertes por los cánceres de pulmón y hepático (no relacionados con el sida) estuvieran ligados al hecho de fumar y a tener una infección activa por el virus de la hepatitis B (VHB), respectivamente. No hubo relación entre el cáncer de hígado y la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), aunque el equipo de investigadores señala que, en la cohorte, las personas coinfectadas por VIH y VHC murieron con más frecuencia por fallo hepático que a causa del desarrollo de cáncer hepático.
Inesperadamente, al realizar un análisis ajustado se observó que las muertes por cáncer definidor de sida no estuvieron relacionadas con el uso de tratamiento antirretroviral, mientras que las no definidores de sida, sí. En comparación con las personas que habían recibido TARV durante menos de cuatro años, la tasa de mortalidad por cáncer no definidor de sida fue un 62% menor en las personas que nunca habían tomado tratamiento y un 76% superior entre las que recibieron TARV durante más de cuatro años. Una posible interpretación es que las personas que siguen una terapia antirretroviral son menos propensas a morir por cánceres relacionados con sida y, por ello, quizá sea más probable que lo hagan por otros no definidores de este síndrome. Sin embargo, el equipo de investigadores argumenta: “Una explicación más probable es que, tras el diagnóstico [de un cáncer no relacionado con sida], puede que se inicie [la TARV] con rapidez para mejorar el sistema inmunitario como preparación para los efectos adversos de los fármacos antineoplásicos. Por el contrario, es más probable que los pacientes que mueren [de cáncer definidor de sida] hayan interrumpido o no hayan recibido nunca [la TARV].”
Los autores también subrayaron el hallazgo de que para un recuento similar de células CD4, el tener una mayor edad constituyó un factor de riesgo de muerte por cáncer, relacionado o no con el sida. Aunque este hecho puede deberse simplemente a que el cáncer se produce con más frecuencia en las personas de mayor edad, el equipo de investigadores plantea la hipótesis de que, con la edad, el sistema inmunitario se degrada en aspectos que no quedan reflejados sólo por el recuento de CD4.
A pesar de que el estudio no investigó el impacto directo de la TARV sobre el riesgo de muerte por cáncer, el equipo de expertos concluye: “Cabe esperar que la mejora del sistema inmunitario de los pacientes tras su uso tenga un efecto positivo sobre el riesgo de muerte [por cáncer no definidor de sida], lo que subraya la importancia de las estrategias de tratamiento del VIH para prevenir la inmunodeficiencia.”
Referencia: The D:A:D Study Group. HIV-induced immunodeficiency and mortality from AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies. AIDS. 2008; 22: 2.143-2.153.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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