El estudio también reveló que muchos médicos remiten a los pacientes coinfectados para la realización de trasplantes hepáticos demasiado tarde o cuando no reúnen los requisitos para el trasplante, produciéndose la muerte de algunos pacientes por causas relacionadas con el hígado antes de que puedan recibir un trasplante. Esto conduce al grupo de investigadores a realizar un llamamiento para que se haga consciente a los médicos del mejor momento para remitir a los pacientes para un trasplante.
A pesar de la vacunación generalizada en países desarrollados, el virus de la hepatitis B es relativamente común. Algunos estudios han descubierto tasas de infección próximas al 10% en personas con VIH, de forma notable entre hombres gay y usuarios de drogas inyectables. Aunque en hasta el 95% de los pacientes adultos se produce un aclaramiento de la hepatitis B tras la infección, ésta a largo plazo puede llevar a daños irreversibles en el hígado y con el tiempo, a cáncer si no se controla de forma eficaz con fármacos antivirales.
El trasplante hepático es el mejor tratamiento para pacientes con hepatitis B que se encuentran en fase terminal de la infección. Aunque los resultados de los pacientes sin VIH han mejorado a lo largo de los últimos años, existe menos información sobre los resultados en pacientes coinfectados por VIH. Por consiguiente, un grupo de médicos de la Universidad de California en San Francisco (EE UU) valoró los resultados de 35 pacientes coinfectados que fueron remitidos para un transplante hepático en su hospital entre julio de 2000 y septiembre de 2002.
El grupo de investigadores estaba especialmente interesado en valorar el efecto de la resistencia a 3TC en los resultados de estos pacientes. Dado que 3TC es activo frente ambos virus, el uso a largo plazo de 3TC para tratar VIH puede conducir a que en pacientes coinfectados se produzca la emergencia de virus de la hepatitis B resistentes. Esto puede comprometer el uso del fármaco para prevenir que reaparezca la infección por hepatitis B tras el trasplante.
Cuando fueron remitidos para el transplante, los pacientes tenían una mediana de recuento de células CD4 de 273 células/mm3. Dos tercios de los pacientes tenían niveles de virus de hepatitis B por encima de las 100.000 copias/ml tras tomar terapia con 3TC durante más de seis meses, lo que fue contemplado por los investigadores como una indicación de resistencia a 3TC.
Nueve pacientes (26%) fueron puestos en la lista de espera de trasplante hepático, recibiendo cuatro el trasplante durante el periodo de estudio entre tres y 40 meses tras ser remitidos. Los cuatro pacientes recibieron antirretrovirales y terapia anti-VHB antes del trasplante y los cuatro sobrevivieron con niveles indetectables del virus de la hepatitis B en sangre al final del seguimiento, entre 18 y 48 meses tras el trasplante. Ninguno de los pacientes rechazó sus nuevos hígados.
Los cuatro pacientes recibieron tratamiento profiláctico anti-VHB tras el transplante. Tres de estos pacientes presentaron virus resistentes a 3TC y recibieron inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG, en sus siglas en inglés), 3TC y tenofovir (Viread) o adefovir (Hepsera). El cuarto paciente, cuyo virus era susceptible a 3TC, recibió HBIG y 3TC durante nueve meses, antes de añadir tenofovir después de que los niveles de ADN del virus de la hepatitis B se hicieran detectables de forma breve.
“Los pacientes coinfectados por VIH-VHB pueden someterse de forma exitosa a trasplantes hepáticos sin que se produzca una progresión de la infección viral, incluso en el caso de existir resistencia a lamivudina”, concluye el grupo de investigadores.
Uno de los pacientes que estaba en la lista de espera murió 18 meses tras ser remitido antes de recibir un nuevo hígado. Por el contrario, otro paciente fue retirado de la lista de espera tras una mejora de su condición. Los cuatro pacientes restantes estaban aún esperando un transplante en el momento de finalización del estudio.
De los restantes pacientes en el estudio, tres (9%) estaban demasiado enfermos para recibir un transplante y murieron de enfermedad hepática. Otros cuatro (11%) murieron, también de enfermedad hepática, durante el periodo de evaluación.
Además, se descubrió que diez (28%) de los pacientes no reunían los requisitos para el trasplante. Tres de ellos por motivos relacionados con el VIH incluyendo un historial de sarcoma de Kaposi o tener un recuento de células CD4 por debajo de 100 células/mm3. Dos de estos diez pacientes murieron tras ser remitidos.
Finalmente, nueve pacientes (26%) no presentaron un daño hepático tan avanzado como para requerir un trasplante.
“Sólo el 26% de los pacientes referidos son candidatos elegibles”, escribe el grupo de investigadores. “Esta baja tasa de elegibilidad refleja, en parte, una falta de conocimiento por parte de los médicos que remiten a los pacientes respecto a las indicaciones y el momento adecuado para remitir un paciente para un trasplante hepático.
“Dado que la realización de trasplantes en pacientes con VIH es algo relativamente ‘nuevo’ como opción de tratamiento para enfermedad hepática en fase terminal, existe una necesidad de formar a los médicos especialistas en gastroenterología y enfermedades infecciosas respecto a las indicaciones y contraindicaciones de los trasplantes en esta población”, añaden los autores.
Referencia: Terrault NA et al. Outcome of patients with hepatitis B virus and human immunodeficiency virus infections referred for liver transplantation. Liver Transpl 12: 801-807, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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