Este estudio clínico piloto de base comunitaria y de distribución aleatoria se realizó en las aldeas que rodean una clínica rural en la zona occidental de Kenia entre marzo de 2006 y abril de 2008.
Aunque los beneficios del tratamiento antirretroviral en entornos con pocos recursos son de sobra conocidos y están bien descritos, la ampliación de dicho tratamiento se produce de forma lenta. De los 9,5 millones de adultos que se calcula viven con VIH y precisan terapia antirretroviral en países de ingresos bajos y medios, más de 5 millones siguen sin recibir medicamentos anti-VIH.
La estrategia de ‘cambio de tareas’ constituye un ejemplo de enfoque desarrollado para intentar resolver la falta de recursos humanos y económicos necesarios para facilitar el escalado del tratamiento. Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) alientan este enfoque tanto entre el personal médico y de enfermería como entre los trabajadores sanitarios, incluyendo personas seropositivas que proporcionen servicios relacionados con el VIH en el ámbito comunitario. Los trabajadores de la salud comunitarios adoptarían algunas de las responsabilidades que, por lo común, recaen en el personal médico o de enfermería.
Existen pocos datos respecto al uso de tecnología sanitaria móvil (teléfonos móviles, asistentes digitales personales) como componente eficaz y rentable del cambio de tareas para ayudar a que las personas con VIH proporcionen atención sanitaria en entornos con pocos recursos.
Los autores evaluaron de qué modo el cambio de tareas afectó a los resultados clínicos de los adultos con VIH inscritos en un innovador sistema de ofrecer atención en el que las personas con VIH fueron implicadas como coordinadores comunitarios de atención médica (CCC, en sus siglas en inglés).
Estas personas tenían un nivel educativo de secundaria y emplearon una herramienta electrónica de apoyo a las decisiones [un asistente personal digital] para administrar la medicación y proporcionar atención de seguimiento a los pacientes que están tomando antirretrovirales en la comunidad.
Este estudio clínico piloto comunitario, de carácter prospectivo y de distribución aleatoria, se integró en una amplia red de atención médica del VIH/sida. Los programas de colaboración para la atención médica de la Ayuda al Desarrollo Internacional de EE UU y del Modelo Académico para Proporcionar Acceso a la Salud (USAID-AMPATH, en sus siglas en inglés), iniciados en 2001, actualmente gestionan 23 importantes clínicas más otras veintitrés clínicas satélites en la zona occidental de Kenia.
El entorno del estudio piloto fue la clínica del VIH y la comunidad circundante a la Clínica Sanitaria Rural de Mosoriot. La clínica presta servicio en la División de Kosirai, una comunidad de 60.000 personas en una provincia cuya prevalencia del VIH se calcula que es del 7,4%.
La División de Kosirai cuenta con 24 áreas geográficas y administrativas denominadas sublocalidades. Cada sublocalidad tiene un diámetro aproximado de cuatro kilómetros y puede atravesarse a pie en una o dos horas. Precisamente, se eligieron las sublocalidades como unidad de distribución aleatoria por resultar ideales para que las manejaran los CCC.
Los criterios de elegibilidad para participar en el estudio incluyeron estar inscrito en la clínica del VIH de Mosoriot, tener 18 años o más, haber mantenido una estabilidad clínica con el tratamiento antirretroviral al menos durante tres meses sin problemas de adhesión, tener miembros del hogar al tanto del estado serológico al VIH del paciente, vivir en la División de Kosirai y haber accedido a participar.
El modelo de cuidado estándar usado en el momento del estudio incluía la realización de visitas mensuales a la clínica, lo que suponía contactar con al menos tres proveedores de atención sanitaria (personal de enfermería, personal administrativo clínico y personal de farmacia). El transporte y los tiempos de espera hacían que la visita resultara cara y le supusiera mucho tiempo al paciente.
Entre los criterios para la inscripción de los coordinadores de atención comunitaria se incluyeron: formar parte de la población de la clínica del VIH en Mosoriot, contar con un nivel de educación secundaria, ser clínicamente estable y haber mantenido un nivel de adhesión del 100% (autodeclarado) en los seis meses anteriores, y ser considerado por el personal clínico un buen modelo de comportamiento y un buen mentor.
La formación de los CCC contó con el uso de un asistente digital personal (PDA, en sus siglas en inglés). El PDA estaba preprogramado para reunir datos sobre revisión de síntomas, signos vitales, nivel de adhesión, seguridad alimentaria y existencia de violencia doméstica.
El PDA también incluía un programa de apoyo para la toma de decisiones con una serie de alertas preprogramadas:
- Regresar al día siguiente a la clínica para la reevaluación del paciente,
- Transporte del paciente a la clínica para una evaluación urgente, o
- Llamada a los funcionarios de la clínica para realizar una consulta.
Este programa de apoyo resultó crucial para el éxito de la coordinación de la atención, subrayan los autores, ya que permitió a los CCC centrarse en recoger síntomas y signos y llevar a cabo las intervenciones necesarias, así como dejar que las decisiones médicas las tomara el personal de la clínica o los médicos. Con o sin alertas, los CCC podía contactar con el personal médico para recibir consejo.
Tras la formación, siguió una tutoría clínica de dos meses.
El grupo de intervención recibió valoraciones en el hogar [asistidas con PDA] por parte de personas con VIH (los coordinadores de atención médica comunitaria) y citas en la clínica cada tres meses. El grupo de control tuvo las visitas clínicas mensuales estándar.
Además, cada paciente tuvo una cita para el estudio coprogramada junto con la visita a la clínica. En el momento de la inscripción, se efectuó una evaluación de la etapa de la infección (según el criterio de la OMS), de la puntuación de Karnofsky [una valoración del grado de salud y bienestar de una persona, basada en un índice de desempeño de capacidad física], del historial de adhesión a la terapia antirretroviral, de uso de medicina herbal y de las infecciones oportunistas; posteriormente, se repitió esta evaluación cada tres meses hasta la visita final al cabo del año. Los niveles de carga viral del VIH y de recuento de CD4 se registraron en el momento de la inscripción y de la visita final. Asimismo, a los seis meses se hizo una medición adicional del recuento de células CD4.
Transcurrido un año, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos o de laboratorio entre el grupo de intervención (87 pacientes) y el de control (102 pacientes). Ambos grupos mostraron unos niveles elevados de adhesión [de acuerdo con la declaración del propio paciente].
Los autores indican que, hasta donde saben, se trata del primer estudio de distribución aleatoria con control que examina la eficacia de emplear personas con VIH y un nivel educativo de secundaria para proporcionar antirretrovirales y monitorizar la terapia anti-VIH. Un estudio similar publicado en Uganda arrojó resultados parecidos, pero tenía una diferencia significativa: los trabajadores no sanitarios que ofrecían atención basada en el hogar tenían todos ellos licenciaturas o diplomaturas universitarias.
“En las zonas rurales, resulta de gran importancia poder descentralizar la atención del VIH con el uso de personal no sanitario, la mayoría del cual sólo tiene un nivel de educación secundaria”, señalan los investigadores.
Sin embargo, el grupo de intervención (los coordinadores de atención comunitaria) presentó un menor número de visitas clínicas en comparación con el de control (6,2 y 12,4; p <0,001). Este estudio evidenció que la estrategia de ‘cambio de tareas’ hizo disminuir el número de visitas clínicas, descongestionando así el centro médico y permitiendo que más pacientes pudieran beneficiarse de unos recursos fijos, afirman los autores.
El grupo de CCC se encontró en una mejor posición para identificar los problemas que afectaban a la atención médica del VIH, como por ejemplo la inseguridad alimentaria, la violencia doméstica, el consumo elevado de alcohol y las dificultades para revelar el estado serológico al virus.
Al igual que los trabajadores sanitarios comunitarios (accompagnateurs) en el programa Partners in Health de Haití, los CCC no sólo actuaron como unos miembros activos y valiosos del equipo de atención sanitaria, sino que ofrecieron “vínculos y apoyos sociales a sus pacientes”, apunta el equipo de investigadores.
Los autores, por otra parte, descubrieron unas tasas superiores a las previstas de embarazos no deseados tanto en el grupo de intervención como en el de control, por lo que sugieren que los futuros programas de atención médica basada en el hogar incorporen temas relacionados con la salud reproductiva, como la planificación familiar y los embarazos.
Entre las limitaciones del estudio, los responsables señalan:
- El tamaño reducido de la muestra.
- Que los participantes tenían que haber estado estables con el tratamiento antirretroviral al menos tres meses antes de la inscripción, por lo que los resultados no pueden generalizarse a los que acaban de iniciar la terapia.
- Nunca se ha validado la puntuación de Karnofsky en África
- El estudio no fue diseñado para valorar el efecto de la intervención sobre el grado de adhesión.
No obstante, los autores indican que el principal punto fuerte del estudio es el uso de un diseño comunitario de distribución aleatoria que permite la comparación en tiempo real de los grupos de control e intervención.
Por último, concluyen: “Este estudio piloto sugiere que la estrategia de ‘cambio de tareas’ y de uso de tecnologías de telefonía móvil hace posible ofrecer una atención médica basada en la comunidad de forma segura y eficaz a las personas que viven con VIH, facilitando el despliegue y aumento del acceso al tratamiento, al tiempo que se expande la capacidad de las instituciones sanitarias en entornos con recursos escasos”. Sin embargo, añaden, “para respaldar nuestros hallazgos será preciso realizar estudios de mayor tamaño”.
Referencia: Selke HM, et al. Task-shifting of antiretroviral delivery from health care workers to persons living with HIV/AIDS: clinical outcomes of a community-based program in Kenya. Advance online publication of Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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