El equipo de investigadores, del Estudio de Pacientes Ambulatorios del VIH (HOPS, en sus siglas en inglés), comenta que sus resultados “deberían resultar tranquilizadores para los médicos y despejar las preocupaciones respecto a una rápida adquisición de unas resistencias que limitarían el tratamiento por empezar la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) cuando los recuentos de CD4 son iguales o superiores a 350 células/mm3”.
En muchas partes del mundo, las directrices de tratamiento del VIH actuales recomiendan que la terapia antirretroviral se inicie cuando el recuento de linfocitos CD4 se sitúe en torno a las 350 células/mm3. El hecho de empezar el tratamiento en este momento en vez de esperar hasta que el recuento de CD4 sea más bajo ha demostrado que conduce a unos mejores resultados y a un menor riesgo de sufrir enfermedades, tanto relacionadas con el VIH como no vinculadas al virus.
Sin embargo, había preocupación porque, debido a la mayor duración del tratamiento, su comienzo a un nivel de CD4 más elevado podría aumentar el riesgo de desarrollar resistencia a los fármacos antirretrovirales, lo que limitaría las posibles opciones terapéuticas.
En consecuencia, un equipo de investigadores del estudio prospectivo HOPS decidió examinar la frecuencia de aparición de resistencias a fármacos entre los pacientes cuya carga viral fue suprimida tras el inicio de la terapia anti-VIH, pero que posteriormente rebotó.
La supresión viral se definió como un descenso de la viremia por debajo de 1.000 copias/mL, y el rebote viral, como un aumento de la viremia por encima de ese nivel. Los pacientes fueron clasificados según su recuento de CD4 en el momento del inicio del tratamiento anti-VIH (0-199 células/mm3, 200-349 células/mm3 y más de 350 células/mm3). Los investigadores analizaron el riesgo de que el virus desarrollara resistencia en los pacientes que se sometieron a pruebas de resistencia después de que su carga viral aumentara, para ver si los recuentos de CD4 en el momento de empezar la terapia antirretroviral constituían un factor significativo.
El análisis de los investigadores contó con un total de 760 pacientes y se recogieron datos hasta finales de septiembre de 2006.
Un total de 683 pacientes (90%) alcanzaron una supresión viral tras el inicio del tratamiento anti-VIH. Sin embargo, la carga viral aumento posteriormente en 243 casos. Se realizaron pruebas de resistencia en el caso de 78 de estos pacientes (32%).
El recuento de CD4 en el momento de empezar la terapia anti-VIH no afectó al riesgo de aumento de la carga viral. No obstante, los pacientes que la iniciaron con un recuento inferior a 200 células/mm3 experimentaron un rebote en su carga viral en una mediana de ocho meses, frente a una mediana de 21 en el caso de los que comenzaron el tratamiento anti-VIH con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3. Esta diferencia fue significativa (p= 0,026). El equipo de investigadores puso de relieve que los pacientes que iniciaron tratamiento anti-VIH “con un recuento de CD4 superior experimentaron la mayor durabilidad de su TARGA inicial”.
Hubo más probabilidad de realizar pruebas de resistencia tras un fracaso virológico del tratamiento en pacientes cuyo recuento basal de CD4 estaba por debajo de las 200 células/mm3 (p= 0,043).
Los pacientes que efectuaron pruebas de resistencia viral fueron más propensos a ser de etnia negra, presentar un diagnóstico de sida y poseer un seguro sanitario privado (no se proporcionaron los datos).
De los personas que iniciaron la terapia con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3, un 50% mostraron mutaciones de resistencia, frente al 22% de los que la empezaron con un recuento superior a dicho nivel. Esta diferencia tuvo una significación estadística que superó el valor marginal (p= 0,062).
El equipo responsable del estudio examinó la relación entre la resistencia a unas familias específicas de fármacos antirretrovirales y los recuentos de CD4 en el momento de iniciar el tratamiento anti-VIH. La primera familia de fármacos en ser analizada fue la de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN); se comprobó que el 48% de los pacientes con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 presentaban resistencia a esta familia de fármacos, en comparación con el 32% de los que iniciaron el tratamiento con un nivel de CD4 de 200-349 células/mm3 y el 11% de los que lo hicieron con un recuento superior a 350 células/mm3. Estas diferencias fueron significativas (p= 0,005). Se observó un patrón similar en las resistencias a no análogos de nucleósido [ITINN] (p= 0,04) y hubo una tendencia a que el comienzo de la terapia con un menor recuento de CD4 se relacionase con un posterior desarrollo de resistencias a los inhibidores de la proteasa [IP] (p= 0,063).
“Entre los participantes del HOPS que lograron una supresión virológica con su régimen TARGA inicial y posteriormente se sometieron a pruebas de genotipo tras un fracaso virológico, se observó una mayor frecuencia de mutaciones de resistencia a los antirretrovirales en aquéllos que empezaron la TARGA con niveles más bajos de CD4 en comparación con los que lo hicieron con recuentos más altos”, comentan los investigadores.
Los autores sugieren que los factores que explican estos hallazgos pueden ser biológicos, conductuales, o de ambos tipos. Señalan algunas limitaciones en el estudio, como la falta de información sobre la adhesión al tratamiento y que sólo una pequeña parte de los pacientes que experimentaron un fracaso virológico se sometieron a una prueba de resistencias.
“Los datos de nuestro relativamente pequeño estudio observacional sugieren que no hay indicios claros de daño en términos de un mayor riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia en el primer régimen TARGA entre los pacientes que iniciaron terapia con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3”, concluye el equipo de investigadores.
Referencia: Uy J, et al. Initiation of HAART at higher CD4 cell counts is associated with a lower frequency of antiretroviral drug resistance mutations at virologic failure. J Acquir Immune Defic Syndr (online edition), 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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