Sin embargo, un mal nivel de adhesión a los inhibidores de la proteasa (IP) potenciados no implicó un riesgo significativo de resistencia a esta familia de fármacos.
La adhesión es el factor individual más importante, que puede ser controlado por el paciente, que afecta al éxito de la terapia antirretroviral. Tener un pobre nivel de adhesión al tratamiento se ha relacionado con aumentos en la carga viral y el desarrollo de virus resistentes a fármacos.
No obstante, la relación entre la adhesión y la resistencia varía entre las familias de fármacos antirretrovirales. El disponer de una mejor comprensión de la relación entre familias de fármacos, la adhesión y el riesgo de resistencias puede ser de ayuda en el diseño de estrategias terapéuticas.
Pese a ello, la mayoría de los estudios para analizar la relación entre la adhesión y el riesgo de desarrollar resistencias según las clases específicas de fármacos han sido de tamaño reducido o contaron con un período de seguimiento corto.
En consecuencia, un equipo de investigadores del estudio US CPCRA FIRST 058 llevó a cabo un análisis prospectivo que contó con más de 900 pacientes que iniciaban por primera vez la terapia anti-VIH. Para el análisis se dispuso de datos correspondientes a varios años de seguimiento de estas personas.
El estudio incluyó a 457 personas que empezaron un régimen que incluía un inhibidor de la proteasa y a 446 pacientes que comenzaron un tratamiento con un ITINN. Ambos grupos de pacientes tomaban también dos ITIN.
La inscripción en el ensayo tuvo lugar entre 1999 y 2002, lo que significó que a muchos pacientes se les administraron fármacos cuyo uso actualmente no está recomendado como tratamiento de primera línea. En particular, casi dos tercios de los pacientes que recibían un inhibidor de la proteasa tomaban nelfinavir (Viracept®), y aunque al 21% se les administró un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir, la mayoría (13%) fueron tratados con indinavir potenciado por ritonavir (Crixivan®). El ITINN más empleado fue efavirenz (Sustiva®), un fármaco que sigue constituyendo la piedra angular de los regímenes antirretrovirales iniciales.
De los pacientes que tomaban un inhibidor de la proteasa, el 71% experimentaron un rebote [por encima de 1.000 copias/mL] en su nivel de carga viral una mediana de 1,2 años tras el comienzo de la terapia.
En el momento de producirse el fracaso virológico, el 8% de estos pacientes tenían virus resistentes a un IP y el 26%, a un ITIN. En el 9% de los casos se detectaron resistencias a dos familias a la vez.
El 59% de las personas que tomaban ITINN sufrieron un rebote de la carga viral, que se produjo una mediana de tres años después del inicio de la terapia. La cuarta parte de estos pacientes tenían virus con resistencia a los ITINN y el 14%, virus resistentes a los ITIN. En el 11% de los casos, se registró resistencia a ambas familias de fármacos.
No se encontró ninguna relación entre el grado de adhesión y el desarrollo de resistencia a inhibidores de la proteasa.
Sin embargo, en el caso de los pacientes que recibían ITINN, cada reducción del 10% en los niveles de adhesión estuvo relacionada con un aumento del 20% en el riesgo de resistencia (cociente de riesgo [CR]: 1,2; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,1 – 1,3).
Posteriores análisis estadísticos, en que se tuvieron en cuenta los posibles factores de confusión, confirmaron que los niveles de adhesión no se relacionaron con el desarrollo de resistencias a los inhibidores de la proteasa.
Por su parte, en el caso de los pacientes que tomaban un ITINN, un nivel bueno, pero imperfecto, de adhesión de entre el 80 y el 99% se relacionó con un aumento del 130% en el riesgo de desarrollar resistencia (CR: 2,3; IC95%: 1,4 – 3,7). El riesgo de que emergieran resistencias fue incluso superior para un nivel de adhesión igual o inferior al 79% (CR: 6,5; IC95%, 3,9 – 10,7).
Con independencia de si el tratamiento estaba basado en un IP ó un ITINN, unos niveles de adhesión más pequeños se relacionaron con la resistencia a los análogos de nucleósido. El riesgo de que el VIH desarrolle resistencia a esta familia de fármacos estuvo asociado especialmente con un nivel de adhesión del 80-99%.
"Los datos aquí presentados representan uno de los estudios más grandes y con mayor duración del período de seguimiento para valorar las relaciones entre adhesión y resistencia específicas a cada familia de fármacos", escriben los autores.
Y señalan: "No se halló ninguna relación entre la adhesión acumulada y la resistencia a los inhibidores de la proteasa". No obstante, "en el caso de los ITINN y los ITIN, se descubrió una asociación significativa entre unos niveles menores de adhesión acumulada y la resistencia en el momento del fracaso virológico inicial".
El equipo de investigadores concluye: "En una población que inicia la terapia anti-VIH, cuanto más alto sea el nivel de adhesión acumulada, mejores serán los resultados. El obtener una adhesión excelente y una supresión viral completa siguen siendo los objetivos del tratamiento antirretroviral".
"El mensaje para las personas con VIH debería ser claro -escriben los autores-; la supresión viral completa sigue siendo el objetivo de la terapia antirretroviral y el mejor modo de alcanzarlo es optimizando la adhesión a todos los componentes de un tratamiento anti-VIH que combina varios fármacos”.
Sin embargo, los investigadores consideran que sus hallazgos podrían "ayudar a sentar las bases para un diseño racional de las combinaciones de medicamentos y la secuenciación de regímenes, a fin de mejorar la longevidad de las terapias hoy en día disponibles en esta era en la que el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica".
Referencia: Garnder EM, et al. Antiretroviral medication adherence and class-specific resistance in a large prospective clinical trial. AIDS. 2010; 24: 395-403.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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