Hoy termina un año en el que hemos incorporado nuevos avances científicos, nuevas prestaciones sanitarias, y en el que el compromiso del Gobierno de España en la respuesta mundial al VIH/sida se ha materializado en un aumento de la contribución a diversas iniciativas internacionales. Sin embargo, el final de 2008 nos deja un sabor agridulce, y no tanto por lo que hemos vivido, sino por los interrogantes que se abren de cara al futuro.
Nunca antes se habían aprobado tantos antirretrovirales como últimamente. Este año han llegado a los hospitales españoles fármacos de nuevas clases como raltegravir (Isentress®) y maraviroc (Celsentri®). Además, una iniciativa conjunta de dos compañías farmacéuticas ha conseguido poner una combinación de elección para el inicio del tratamiento en un solo comprimido al día (Atripla®); y tras su aprobación europea, la comercialización en España de etravirina (Intelence®), un no análogo de nucleósido de nueva generación, es inminente. Con todo ello, el objetivo de alcanzar y mantener la carga viral indetectable debería estar, más que nunca, al alcance de casi todas las personas con VIH de nuestro país.
Ahora, queda saber de qué manera se pueden combinar los nuevos fármacos con los ya disponibles para garantizar un tratamiento eficaz, con la menor toxicidad y la mayor duración posibles. En cualquier caso, no hay lugar para la euforia. No debería menospreciarse la posibilidad de que el coste del tratamiento ponga en jaque a los presupuestos sanitarios, puesto que, salvo algún caso loable, los precios de los nuevos antirretrovirales han seguido escalando en un momento en el que la coyuntura económica no invita, precisamente, a ser optimista.
Por desgracia, el éxito del tratamiento antirretroviral en el control de la infección por VIH no será suficiente para muchas personas. Los cálculos actuales señalan que cerca de la mitad de las personas que viven con VIH en España tiene también hepatitis virales crónicas. En el caso del virus de la hepatitis C (VHC), la eficacia limitada de la terapia actual entre el colectivo de coinfectados no evita que muchas personas desarrollen enfermedad hepática terminal; lo que, en el caso de Cataluña, se agrava por las trabas burocráticas que hay que superar para acceder al interferón.
A pesar del éxito del protocolo español para el trasplante de hígado a personas con VIH (ya se han realizado más de 100), esta estrategia es insuficiente si no se acompaña de nuevos fármacos más eficaces para el tratamiento del VHC. Evitar que se llegue a necesitar un nuevo órgano debería ser el objetivo, pero los nuevos fármacos en investigación para el tratamiento del VHC no se están probando en personas con VIH. Sólo una compañía farmacéutica se propone hacerlo en 2009.
Además de la coinfección por hepatitis C y B, el tratamiento a largo plazo de la infección por VIH pone en evidencia sus limitaciones y, a no ser que los nuevos antirretrovirales lo remedien, los retos más inmediatos pasarán por el manejo del riesgo cardiovascular y las enfermedades metabólicas, así como el de la especificidad de los cánceres en el contexto de la infección por VIH. Cada día, más estudios muestran que el número de casos de cánceres no asociados directamente a sida es mayor entre las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Así pues, es urgente que se potencie la prevención y la detección precoz de malignidades, lo que incluye la implementación de protocolos específicos para el abordaje de la coinfección por el virus del papiloma humano (VPH) tanto en mujeres como también en hombres con VIH, visto el aumento de casos de carcinomas anales entre varones.
Una buena noticia nos llegó este verano desde México, durante la XVII Conferencia Internacional sobre el Sida. Después de que en los últimos años algunas comunidades autónomas empezaran a incluir la reparación facial de la lipoatrofia entre las prestaciones de la sanidad pública para las personas con VIH, el Gobierno de España, en boca de su ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, anunciaba que iba a garantizar su acceso a todas aquéllas que lo necesitaran, independientemente de su lugar de residencia.
Cuatro meses después de esas declaraciones, la situación parece no estar cambiando con la celeridad que muchos esperábamos, pues miles de personas que lo necesitan siguen sin acceso a la reparación facial. Hay comunidades autónomas que no lo están abordando como una prioridad y, por ello, la Coordinadora Estatal del Sida (CESIDA), plataforma que reúne a más de 70 organizaciones españolas con programas sobre esta enfermedad, ha iniciado un proceso para conocer y seguir de cerca qué se está haciendo en los diferentes territorios.
Las desigualdades geográficas no terminan aquí. Las diferencias en el acceso a las técnicas de reproducción asistida constituyen otro claro ejemplo. Para este 2009, CESIDA también tiene previsto seguir trabajando para que todas las personas con VIH que quieran ser padres y madres tengan acceso a las mismas prestaciones.
A pesar de algunos intentos de acallar lo que es una evidencia científica, concluimos este año con una herramienta más para la prevención de la trasmisión del VIH. A principios de 2008, un grupo de investigadores suizos abrió el debate sobre la no infectividad de las personas con VIH con carga viral indetectable y sin infecciones de transmisión sexual. Aunque tener la viremia suprimida en sangre no significa necesariamente su supresión en semen o fluidos vaginales, los datos globales que se manejan son sólidos y no puede negarse el beneficio que el éxito del tratamiento puede tener en el control de la epidemia.
Siguiendo con la prevención y, en concreto, las vacunas contra el VIH, el año se abrió marcado por la mala noticia de la suspensión del estudio STEP al constatarse que la candidata a vacuna no estaba ofreciendo protección frente a la infección ni reducía su virulencia. Este revés llevó a que muchos expertos se cuestionasen el actual rumbo de la investigación en este campo y se pidió que se volviera al laboratorio y se ahondase en la ciencia básica subyacente, ya que aún es mucho lo que se desconoce sobre el sistema inmunitario y el proceso de infección por el VIH.
A pesar de la evidencia de esta laguna, persiste la confianza en que, aunque más difícil de lo jamás previsto, sigue siendo posible llegar a contar algún día con una vacuna contra este virus. Las esperanzas están fundamentadas por tres hechos: existe constancia de personas que son capaces de controlar la infección sin necesidad de medicamentos, existen pruebas de que algunas personas son capaces de generar anticuerpos ampliamente neutralizantes y, por último, experimentos con simios han arrojado resultados muy esperanzadores. El reto es ahondar más en estos hallazgos y traducirlos en una vacuna capaz de prevenir o atenuar la infección.
En cuanto a los microbicidas, el año también se abrió con una mala noticia tras el fracaso del producto conocido como Carraguard®. Esto ha supuesto un golpe de gracia para los microbicidas de primera generación y la atención se centra actualmente en el estudio de los denominados microbicidas de segunda generación (que incluyen uno o varios fármacos antirretrovirales). Es un enfoque no carente de riesgos (principalmente debido a la posibilidad de que se generen o transmitan virus con resistencia a los fármacos incluidos en el microbicida), pero hasta el momento los datos preliminares invitan al optimismo.
En cualquier caso, pese a los decepcionantes resultados de la investigación en el ámbito de las nuevas herramientas de la prevención, parece claro que con suficiente inversión y esfuerzo colectivo duraderos es posible obtener vacunas y microbicidas contra el VIH.
En este sentido, es de destacar el compromiso del gobierno español -de especial significado en tiempo de crisis- por aumentar su contribución económica a la lucha contra el sida en el mundo. Compromiso escenificado en el anuncio que la vicepresidenta primera, María Teresa Fernández de la Vega, efectuó en agosto en la sesión de apertura de la Conferencia Internacional sobre el Sida en México.
Además de los más de 10 millones de euros que España aportará a ONUSIDA, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida, el ejecutivo de Zapatero ofreció 600 millones de dólares al Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria para el periodo 2008-2012. Aunque se trata de un paso en la dirección correcta, el esfuerzo económico de nuestro país aún queda lejos de lo que nos correspondería con arreglo a nuestro producto interior bruto.
Lamentablemente, pese a los avances realizados en la extensión del tratamiento antirretroviral, la falta de compromiso por parte de los países ricos y la elevada tasa de nuevas infecciones hacen que la meta de alcanzar el tratamiento universal para 2010 sea una quimera, lo que dificulta en extremo el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio suscritos por Naciones Unidas en el año 2000.
Ante los indicios de que más de un tercio de los nuevos casos de infección por VIH lo son también de sida, España empieza 2009 con un gran encuentro en Madrid para abordar el diagnóstico precoz, promovido desde sectores tan diversos como la administración pública, las sociedades científicas, las compañías farmacéuticas y las organizaciones de la sociedad civil. Es incuestionable que un diagnóstico tardío comporta un peor pronóstico de la enfermedad, pero es deseable que cualquier intervención se haga salvaguardando la libertad personal de querer someterse o no a la prueba del VIH, es decir, cómo, dónde y cuándo hacerlo.
Si avanzamos hacia un diagnóstico precoz, más personas sabrán que viven con VIH. Si a ello unimos el hecho de que las actuales directrices internacionales recomiendan avanzar el inicio del tratamiento antirretroviral, es más que probable anticipar un aumento considerable de personas con VIH bajo dicha terapia. Esto supone un incremento sustancial, que ya ha empezado a notarse este 2008, de la demanda de recursos por parte de las personas con VIH.
La pregunta que cabe plantearse ahora es si realmente nos estamos preparando para ello. Más allá del gasto sanitario, los servicios dirigidos al apoyo, acompañamiento, información y en general a la atención de las personas con VIH que se están realizando con éxito desde la sociedad civil deberán ser reforzados y ampliados si queremos mantener el nivel de respuesta conjunta. Sin embargo, no hay nada que augure un aumento de los recursos públicos y/o privados para tales fines, sino más bien lo contrario: dada la actual situación económica, las previsiones son de continuidad, en el mejor de los casos.
El equipo del Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt) que edita La Noticia del Día seguirá trabajando en 2009 en estos y otros temas para contribuir a la mejora de la esperanza y calidad de vida de las personas que viven con VIH.
Os deseamos un feliz año 2009.
Fuente: Elaboración propia.
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