Lo que puede ser considerado un hito en la historia de los tratamientos del VIH ha sucedido durante el desarrollo de un ensayo clínico de registro de fase 3. Por primera vez, un fármaco utilizado como profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH –el inhibidor de la cápside lenacapavir (Sunlenca®) de acción prolongada y administración inyectable dos veces al año– ha mostrado una eficacia del 100% respecto a no utilizar PrEP. Esto significa que ninguna de las mujeres cis que participaron en el ensayo clínico realizado en Sudáfrica y Uganda adquirió el VIH. Pero, además, lenacapavir ha mostrado superioridad frente al régimen de PrEP oral diaria con el que se comparaba –Truvada® (tenofovir disoproxilo/emtricitabina)–. Estos importantes resultados corresponden al ensayo clínico pivotal PROMISE I y se dieron a conocer la semana pasada a través de un comunicado de prensa distribuido por Gilead Sciences, el laboratorio farmacéutico que está desarrollando el fármaco.
La infección por el VIH continúa siendo un problema importante para la salud global. Aunque las nuevas infecciones por el VIH se han reducido en un 59% desde el pico alcanzado en 1995 de 3,2 millones de casos, en 2022, se registraron todavía 1,3 millones de nuevos diagnósticos. La cifra sigue siendo alarmantemente elevada pese a los avances conseguidos sobre todo si se tiene en cuenta que las mujeres y las niñas representaron el 46% de todas las nuevas infecciones registradas en 2022. Esta feminización de la epidemia es todavía más visible en el África subsahariana donde más del 77% de las nuevas infecciones entre la población joven de 15 a 24 años registradas en 2022 se produjeron entre las adolescentes y las mujeres jóvenes.
Es evidente que se necesitan nuevas herramientas y enfoques biomédicos para reducir las nuevas infecciones por el VIH entre las poblaciones más vulnerables frente a esa infección, siendo las adolescentes y las mujeres jóvenes uno de ellos. La desigualdad de género y la discriminación privan a las mujeres y niñas de sus derechos humanos fundamentales, incluidos el derecho a la educación, la salud y las oportunidades económicas. El consiguiente desempoderamiento también les impide disfrutar de la autonomía sexual, el poder de tomar decisiones, la dignidad y la seguridad.
La disponibilidad de nuevos fármacos con vías de administración distintas a la oral puede significar un punto de inflexión en la epidemia del VIH. Y esto es así porque una de las conclusiones que nos han mostrado de forma reiterativa los ensayos de PrEP es que, a menudo, por razones relacionadas con el estigma del VIH y/o el estigma del sexo, a las mujeres que viven en países de ingresos bajos o de ingresos medianos bajos les resulta difícil mantener la adherencia a la PrEP oral diaria. Esto se demostró hasta cierto punto en los ensayos clínicos HPTN 083 y HPTN 084, donde cabotegravir de acción prolongada y administración inyectable cada dos meses fue casi un 90% más eficaz en la prevención del VIH en mujeres mientras que en hombres gais, bisexuales y otros hombres que mantienen sexo con hombres (GBHSH) la tasa fue un 69% más eficaz (véanse La Noticia del Día 26/05/2020 y 13/11/2020). La PrEP oral ya es una opción para la prevención del VIH popular y eficaz entre los hombres GBHSH, como lo demuestra no sólo su eficacia en los ensayos clínicos sino también los descensos registrados en vida real en la incidencia del VIH y que se han relacionado en parte con la PrEP oral. Pero, mientras tanto, ¿qué opción biomédica preventiva que sea efectiva y conveniente pueden utilizar las mujeres que se encuentra en una situación de mayor riesgo de exposición al VIH?
A la luz de los resultados interinos del ensayo clínico PURPOSE I, la respuesta podría estar en lenacapavir, aunque también en cabotegravir de acuerdo con los resultados del HPTN 084. En definitiva, los fármacos de acción prolongada con una administración menos frecuente que los fármacos orales diarios –cada seis meses en el caso de lenacapavir y cada dos meses en el caso de cabotegravir– podría marcar la diferencia en un cambio de rumbo de la epidemia del VIH marcado por un descenso espectacular de los nuevos diagnósticos de VIH que se registran cada año.
PURPOSE 1 es un ensayo clínico de distribución aleatoria, doble ciego, de fase 3, que está evaluando la seguridad y eficacia de lenacapavir administrado por vía subcutánea dos veces al año para la profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH y tenofovir alafenamida (TAF)/emtricitabina (FTC) (Descovy®) oral una vez al día en más de 5.300 mujeres y adolescentes cisgénero de entre 16 y 25 años en 25 centros en Sudáfrica y tres centros en Uganda. Aunque Descovy® está autorizado como PrEP frente al VIH en EE UU solo lo está para hombres GBHSH y mujeres trans. Los dos medicamentos se están evaluando en paralelo: un grupo recibe lenacapavir dos veces al año y el otro grupo toma TAF/FTC oral una vez al día. Además, a un tercer grupo se le asignó Truvada® (TDF/FTC) oral una vez al día como comparador. Las participantes del estudio fueron asignadas de forma aleatoria en una proporción de 2:2:1 a lenacapavir, TAF/FTC y TDF/FTC, respectivamente.
Debido a que ya existen opciones efectivas de PrEP, existe un amplio consenso en el campo de la prevención biomédica de que no sería ético comparar los resultados de los grupos de intervención con un grupo placebo; por lo tanto, el ensayo utilizó la tasa de incidencia del VIH contextual (bHIV, por sus siglas en inglés) como comparador primario y que representaría la incidencia del VIH en las personas que no tomarían ninguna opción de PrEP y Truvada® como comparador secundario. El bHIV es el promedio de la incidencia anual del VIH estimado a partir de la proporción de las mujeres que aspiraban a entrar en el estudio y que dieron positivo al VIH en el cribado basal del ensayo clínico. El bHIV fue 2,41%, es decir 2,41 infecciones por cada 100 mujeres al año.
Hubo 0 casos de infección por VIH entre las 2.134 mujeres en el grupo de lenacapavir (incidencia 0,00 por 100 personas-año). Se registraron 16 casos entre las 1.068 mujeres en el grupo de Truvada® (incidencia 1,69 por 100 personas-año). Los resultados demostraron la superioridad de lenacapavir dos veces al año frente a no recibir PrEP, medido por el bHIV (criterio de valoración principal, incidencia de 2,41 por 100 personas-año) y superioridad de lenacapavir dos veces al año sobre Truvada® una vez al día (criterio de valoración secundario), con p<0,0001 para ambos criterios de valoración. Las 16 infecciones registradas en el grupo de Truvada® son equivalentes a una tasa de incidencia del 1,7% lo que supone una tasa un 30% más baja que la tasa de incidencia del VIH contextual de no tomar PrEP. En el ensayo, lenacapavir fue generalmente bien tolerado y no se identificaron problemas de seguridad nuevos o significativos.
La incidencia del VIH en el grupo que tomó Descovy® fue numéricamente similar (39 casos de VIH entre 2.136 mujeres, incidencia 2,02 por 100 personas-año) a la del grupo Truvada® y no fue estadísticamente superior al VIHb. Las 39 infecciones en el grupo de Descovy® son equivalentes a una tasa de incidencia del 2,02% lo que supone solo una tasa un 16% más baja que la tasa de incidencia del VIH contextual de no tomar PrEP. Dado que en ensayos clínicos previos realizados en mujeres cis se habían identificado barreras para la adherencia a la PrEP oral tomada cada día, se están realizando análisis de adherencia a Descovy® y Truvada® en el ensayo PURPOSE 1 cuyos resultados se conocerán más adelante. Ambos fármacos fueron, en general, bien tolerados y no se identificaron nuevos problemas de seguridad.
Dado que el PURPOSE 1 ha cumplido con los dos criterios clave de valoración de la eficacia, es decir, la superioridad de lenacapavir administrado dos veces al año respecto a Truvada® oral una vez al día y la superioridad respecto a no tomar PrEP, basada en la tasa de incidencia del VIH contextual (bHIV), el Comité de Monitorización de Datos (DMC) ha recomendado a la compañía farmacéutica desenmascarar el diseño del ensayo a doble ciego y ofrecer abiertamente lenacapavir a todas las participantes. El DMC es un panel independiente que en todos los ensayos clínicos sobre fármacos evalúa los datos del ensayo durante su seguimiento para velar por la seguridad de las personas que participan y hacer recomendaciones al promotor del ensayo sobre su continuidad sobre la base de los datos interinos evaluados. Según el comunicado de Gilead, resultados adicionales de este ensayo clínico se presentarán próximamente en una conferencia científica que probablemente sea la 25 Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2024) que se celebrará a finales de julio en Münich (Alemania).
Con cero infecciones registradas y una eficacia del 100%, todo parece indicar que, en caso de que se autorice su uso como PrEP, lenacapavir podría convertirse en el ariete para invertir la curva de nuevos diagnósticos de VIH y, en especial, en las poblaciones y comunidades desproporcionadamente más afectadas a nivel mundial. Sin embargo, es muy probable que muchas de las poblaciones y comunidades que se encuentran en una situación de mayor riesgo de exposición al VIH no puedan acceder a lenacapavir como PrEP por su precio que, probablemente, será elevado y, por consiguiente, inaccesible para muchos países.
El precio actual del lenacapavir en EE UU cuando se utiliza como tratamiento frente al VIH es de 40.000 dólares al año, mientras que los comprimidos genéricos de tenofovir disoproxilo/emtricitabina se pueden obtener incluso por internet por menos del 1% de ese precio en EE UU, y por un precio considerablemente menor en los programas de PrEP. Si cabotegravir como PrEP resulta inasequible para los países de ingresos medianos altos, que habitualmente quedan excluidos de los planes de acceso a fármacos de las compañías farmacéuticas, es de esperar que suceda lo mismo con lenacapavir como PrEP.
A finales de mes de mayo, la People’s Medicine’s Alliance escribió una carta a Gilead con el apoyo de más de 300 firmas instando a la compañía a que concediera licencias para la fabricación de versiones genéricas a través del mecanismo denominado Medicines Patent Pool, algo que la empresa ya había hecho en el pasado para tratamientos frente al VIH y la hepatitis C. No obstante, en esas ocasiones lo hizo únicamente para países de ingresos bajos y no se incluyeron también los de ingresos medianos bajos, como solicitó en su carta la People’s Medicine´s Alliance (véase La Noticia del Día 04/06/2024). Esta semana, la red AfroCAB de activistas comunitarios del VIH pidió a Gilead que avanzara más rápido en el acceso equitativo a lenacapavir. “Después de que miles de miembros de nuestra comunidad hayan participado en ensayos clínicos de lenacapavir y otros medicamentos de acción prolongada y administración inyectable para su uso como PrEP, es hora de que las compañías farmacéuticas, los gobiernos y los donantes desempeñen su papel e impulsen el acceso al fármaco entre las comunidades que apoyaron la ciencia”, ha manifestado la red AfroCAB.
Por su parte, Gilead ha anunciado: “Hemos estado desarrollando una estrategia para administrar lenacapavir de manera rápida, sostenible y en volúmenes suficientes, si se aprueba, a países con alta incidencia y recursos limitados”. “[Aseguraremos] el suministro en los países donde la necesidad es mayor hasta que nuestros socios de licencias voluntarias puedan suministrar versiones de lenacapavir de alta calidad y bajo coste, y desarrollaremos un programa sólido de licencias voluntarias directas para acelerar el acceso a esas versiones de lenacapavir en países con alta incidencia y recursos limitados. Estamos avanzando con urgencia para negociar estos contratos”.
Sin embargo, dado que todavía se producen 1,3 millones de nuevas infecciones cada año en el mundo, la necesidad de contar con una medida de prevención frente el VIH eficaz y fácil de administrar como esta sigue siendo urgente. No se espera que las versiones genéricas de cabotegravir inyectable como PrEP estén completamente disponibles hasta 2027. Gilead tiene en su mano la responsabilidad de seguir contribuyendo a la respuesta global al VIH y hacer que su urgencia se alinee a la de todas aquellas personas, instituciones, gobiernos o agencias mundiales que están trabajando para que en el año 2030 la infección por el VIH deje de ser una amenaza para la salud pública.
PURPOSE 1 es solo el primero de un conjunto de cinco ensayos clínicos sobre lenacapavir como PrEP. La compañía farmacéutica espera los resultados a finales de 2024 y principios de 2025 de otro ensayo clínico de registro, PURPOSE 2, que evalúa dos veces al año lenacapavir como PrEP en hombres cis GBHSH, hombres trans, mujeres trans y personas de género no binario que tienen sexo con parejas de sexo masculino asignado al nacer en Argentina, Brasil, México, Perú, Sudáfrica, Tailandia y Estados Unidos. La solicitud regulatoria de autorización de lenacapavir para su uso como PrEP incluirá los resultados tanto del PURPOSE 1 como del PURPOSE 2, si son positivos, para garantizar que lenacapavir como PrEP pueda autorizarse para múltiples poblaciones y comunidades que más necesitan opciones adicionales de prevención del VIH. PURPOSE 3 y 4 son estudios más pequeños realizados en EE UU en el que participan, respectivamente, mujeres cis desproporcionadamente afectadas por el VIH, y personas que utilizan drogas inyectables; este último tiene la relevancia de ser solo el segundo ensayo clínico de distribución aleatoria y grupo control aleatorio que evalúa la PrEP en esta población. Por último, PURPOSE 5 analizará lenacapavir en personas en riesgo elevado de exposición a VIH en Francia y el Reino Unido.
Fuente: Elaboración propia (gTt).
Referencia: Comunicado de prensa de Gilead Sciences (20/06/2024): Gilead’s Twice-Yearly Lenacapavir Demonstrated 100% Efficacy and Superiority to Daily Truvada® for HIV Prevention.
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