Según los resultados de un estudio publicado en Journal of Hepatology, la mayor parte de las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) pueden ser tratadas con un régimen basado en los antivirales de acción directa (AAD) sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) tras un fracaso terapéutico previo con una combinación de antivirales distinta. La adición de ribavirina al régimen apenas influyó en la eficacia del tratamiento, pero ocasionó un mayor número de acontecimientos adversos.
En torno a 58 millones de personas están infectados por el VHC, que sigue siendo un reto sanitario a escala mundial que registró cerca de 0,3 millones de muertes en 2019 atribuidas, principalmente, a complicaciones asociadas con cirrosis y cáncer hepático primario. La introducción de los antivirales de acción directa (AAD) supuso una mejora drástica el tratamiento de la hepatitis C (véase La Noticia del Día 22/02/2022).
Las combinaciones de AAD frente al VHC totalmente orales y sin interferón se asocian con mayores tasas de respuesta virológica sostenida (RVS), buena tolerabilidad y menor duración del tratamiento, lo que hace posible el sueño de la eliminación mundial del VHC (véase La Noticia del Día 03/09/2020).
Los regímenes basados en AAD frente al VHC como Epclusa® (sofosbuvir/velpatasvir) y Mavyret® (glecaprevir/pibrentasvir) son muy efectivos y curan a más del 95% de las personas tratadas, pero una proporción reducida de pacientes no logra alcanzar una respuesta virológica sostenida (RVS; es decir, que el virus hepático no sea detectable en sangre seis meses después de completar el tratamiento -lo que se considera sinónimo de curación-). La adición de más fármacos podría ayudar a vencer la resistencia viral y conducir a la curación.
El tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) está recomendado para las personas que ya han fracasado con una tanda anterior de tratamiento con AAD frente al VHC, pero no se sabe con certeza si añadir ribavirina mejora la eficacia de dicho tratamiento. Hay que tener presente que ribavirina, un antiviral de amplio espectro que se utilizaba mucho con interferón antes de la llegada de la terapia moderna con AAD, puede causar efectos secundarios como náuseas, cambios de humor y anemia.
Para arrojar algo de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina Cumming de la Universidad de Calgary en Alberta (Canadá) y del Departamento de Medicina Endémica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Helwan en El Cairo (Egipto), entre otros centros, realizó un estudio para comprobar si la adición de ribavirina aumentaba la efectividad de Vosevi® en el retratamiento del VHC.
Los participantes del estudio fueron incluidos en cinco centros de salud de Egipto, país con la mayor prevalencia mundial de infección por el VHC, con aproximadamente un 10% de la población con anticuerpos del VHC positivos en 2015.
El estudio, controlado y aleatorizado, incluyó a 315 participantes con infección crónica por el VHC que no respondieron a un tratamiento con AAD frente al VHC de primera línea entre diciembre de 2020 y diciembre de 2021. La mayoría fueron tratados previamente con Sovaldi® (sofosbuvir) más Daklinza® (daclatasvir), con o sin ribavirina.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para recibir una combinación en dosis fija de sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) [grupo A] o bien una combinación en dosis fija de Vosevi® más ribavirina (1.000 o 1.200 mg diarios según el peso corporal del paciente: inferior o superior a 75kg) [grupo B]. La duración del tratamiento fue de 12 semanas para ambos grupos.
En todos los pacientes se registró la historia clínica completa, que incluía edad, sexo, peso, comorbilidades y hábitos especiales de importancia médica, y a continuación se realizó un examen clínico completo.
Más de la mitad eran hombres y la edad media rondaba los 50 años.
El criterio de valoración principal fue la eficacia del tratamiento, que se definió como la consecución de una RVS12 (una carga viral del VHC indetectable 12 semanas después de finalizar el tratamiento, que en el caso de los tratamientos basados en AAD se considera sinónimo de curación). Los criterios de valoración secundarios que se estimaron fueron la seguridad y la tolerabilidad del régimen terapéutico.
Aunque todos los pacientes aleatorizados completaron el tratamiento, 34 (17 de cada grupo) se perdieron durante el seguimiento tras la última dosis y no volvieron para realizarse la prueba de RVS12 posterior a la semana 12 de tratamiento.
Sobre la base del número de personas incluidas inicialmente en el estudio al empezar del mismo, el 87% de los participantes que tomaron Vosevi® solo y el 88% de los que tomaron Vosevi® más ribavirina alcanzaron la RVS12. Teniendo en cuenta el número de participantes que se mantuvieron al final del estudio, el 98% y el 99%, respectivamente, se curaron.
Ambos regímenes fueron bien tolerados y los efectos adversos fueron poco frecuentes. Sin embargo, un número mayor de personas que tomaban ribavirina notificaron efectos secundarios como dolor abdominal, fatiga y picor. En total, 55 de las 158 personas que tomaron Vosevi® solo y 77 de las 157 que tomaron Vosevi® más ribavirina experimentaron efectos adversos. Sólo se produjo un acontecimiento adverso grave en el segundo grupo, un caso de anemia que obligó a interrumpir el tratamiento con ribavirina.
En resumen, añadir ribavirina a Vosevi® para el retratamiento del VHC tras el fracaso de un tratamiento previo con AAD frente al VHC no mejoró las tasas de RVS12, sino que provocó más acontecimientos adversos.
Las directrices de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (AASLD y EASL, respectivamente, en sus siglas en inglés) recomiendan el retratamiento de los pacientes que no logren una RVS con AAD frente al VHC, con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir durante 12 semanas o glecaprevir/pibrentasvir más sofosbuvir más ribavirina durante 16 semanas. Las directrices del Comité Nacional Egipcio de Consenso sobre Hepatitis Víricas (ENCCVH; en sus siglas en inglés) sólo recomiendan sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, ya que glecaprevir/pibrentasvir no está ampliamente disponible.
Como conclusión, los investigadores señalan que su estudio aleatorizado y controlado reveló una eficacia alta y equivalente para ambos regímenes -sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir solo o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir más ribavirina- en el retratamiento de fracasos previos con AAD frente al VHC, aunque ribavirina se asoció a más acontecimientos adversos. Por lo tanto, la terapia con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) sería, a la luz de estos datos, la estrategia idónea de retratamiento.
Fuente: POZ / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: El-Kassas M, Emadeldeen M, Hassany M, Esmat G, Gomaa AA, El-Raey F, et al. A randomized-controlled trial of SOF/VEL/VOX with or without ribavirin for retreatment of chronic hepatitis C. April 21, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.04.011
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