Las tasas de recurrencia y mortalidad por tuberculosis en personas con el VIH de la Europa del Este son muy elevadas y constituyen un reto para la salud pública de dicha área geográfica. Esas son las principales conclusiones de un estudio publicado en AIDS. Se trata del primer estudio que aporta datos a largo plazo sobre personas con el VIH y tuberculosis en Europa del Este.
Aunque en los últimos años han descendido notablemente los casos de tuberculosis en personas con el VIH de Europa Occidental (véase La Noticia del Día 10/07/2023), ello no parece seguir la misma tendencia en Europa Oriental, especialmente en Rusia, Ucrania y Bielorrusia, donde la tuberculosis y el VIH suelen asociarse, además, a la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en el contexto del uso de drogas intravenosas. Un estudio previo halló que el 30% de las personas con el VIH y tuberculosis de Europa del Este fallecieron durante el año siguiente al diagnóstico de la enfermedad pulmonar. La prevalencia de tuberculosis multirresistente en esas personas era de alrededor del 40%.
Para conocer más sobre este asunto y poder analizar datos de la salud a largo plazo de estas personas, los autores del presente estudio contaron con la participación de integrantes de la cohorte del estudio EuroCoord TB-VIH, que acumulaban datos desde su puesta en marcha en el año 2011. En el estudio se definió tuberculosis multirresistente como aquella con resistencia a, al menos, rifampicina y se definió recurrencia como cualquier nuevo diagnóstico de tuberculosis posterior a un diagnóstico previo, a un tratamiento de un mínimo de 6 meses de duración y a 8 semanas sin tomar dicho tratamiento antituberculoso.
Un total de 375 personas con el VIH y tuberculosis de Bielorrusia, Georgia, Letonia, Polonia, Rumanía y la Federación Rusa fueron incluidas en el estudio. El 75% eran hombres y el 53% tenían historial de drogas intravenosas. El 27% tenía historial de consumo problemático de alcohol y el 16% había estado en un centro penitenciario.
Aunque el 90% de los participantes habían sido diagnosticados de su infección por el VIH al menos 3 meses antes de su diagnóstico de tuberculosis, solo el 34% de la cohorte había recibido tratamiento antirretroviral antes de su inclusión. El 54% de la cohorte tenía niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3.
El 19% de los participantes tenían tuberculosis multirresistente y hasta en un 51% de los casos no se llevaron a cabo pruebas de resistencia, por lo que el primer porcentaje podría ser muy superior. El 54% de los participantes obtuvo resultado positivo a la prueba de anticuerpos frente al VHC.
El tiempo promedio de seguimiento fue de 4,6 años por persona. Durante este periodo, el 14% de los participantes experimentaron la recurrencia de la tuberculosis, lo que arrojó una tasa de incidencia de dicha recurrencia de 3,1 casos por cada 100 persona-años de seguimiento (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,4-4,0).
En el 24% de los casos de recurrencia se observó tuberculosis diseminada (que había pasado de los pulmones a otras partes del cuerpo, con múltiples órganos afectados). Dicha diseminación pudo deberse principalmente a poco seguimiento médico o problemas de adherencia al tratamiento.
En el 70% de las personas con recurrencia de la tuberculosis de las que se contaba con pruebas de resistencia presentaban tuberculosis multirresistente. El 35% de estas personas ya tenía tuberculosis multirresistente en su infección inicial.
El 57% de las personas que experimentaron recurrencia de la tuberculosis fallecieron. Aquellas personas que fallecieron -respecto a las que sobrevivieron- presentaban una mediana de los niveles de CD4 más baja y presentaban una mayor probabilidad de tener tuberculosis diseminada y de haber tenido algún episodio de tuberculosis antes de entrar en el estudio.
Durante el seguimiento, el 57% de los participantes fallecieron, en un 60% de los casos en los dos primeros años de seguimiento.
Los factores de riesgo de mortalidad dentro de los primeros dos años tras el diagnóstico de tuberculosis fueron tener niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3 (cociente de riesgos instantáneos ajustado [aHR, en sus siglas en inglés]: 2,66; IC95%: 1,27-5,59), saltarse una prueba de recuento de CD4 (aHR: 3,27; IC95%: 2,30-8,60), presentar tuberculosis diseminada (aHR: 2,43; IC95%: 1,38-4,27) o tener resistencia a rifampicina (aHR: 3,20; IC95%: 1,18-8,68). Tener un mayor peso constituyó un factor de protección (aHR: 0,97 por cada incremento de un Kg de peso; IC95%: 0,95-0,98).
Respecto a la mortalidad posterior a los dos años de seguimiento, tener tuberculosis diseminada (aHR: 0,57; IC95%: 0,34-0,95) -paradójicamente- y estar en tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico de tuberculosis (aHR: 0,56; IC95%: 0,31-1,04) fueron factores que se asociaron a un menor riesgo de fallecer. En cambio, tener anticuerpos frente al VHC incrementó el riesgo de muerte durante esa etapa (aHR: 1,65; IC95%: 1,00-2,71).
Entre quienes fallecieron durante los primeros seis meses tras el diagnóstico de tuberculosis, el 69% fallecieron por causas asociadas a la tuberculosis y el 11% por causas derivadas del VIH. Mientras que la tuberculosis fue teniendo un rol cada vez menos importante como causa de muerte a medida que los participantes iban superando años, el VIH fue aumentando de importancia como causa de muerte.
Hasta un 20% de las muertes fueron atribuibles a otras causas. Estas se dieron sobre todo en personas que sobrevivieron más de dos años tras su inclusión en el estudio. Entre dichas otras causas se hallaron las sobredosis de drogas, infecciones bacterianas, muertes violentas y suicidio.
Los resultados del presente estudio evidencian importantes problemas en el manejo tanto de las necesidades clínicas como de aquellas de tipo social en personas con el VIH y tuberculosis de Europa del Este. La falta de programas de seguimiento y manejo de las drogodependencias y un importante déficit en la atención sanitaria (con bajo porcentaje de personas con diagnóstico de infección por el VIH en tratamiento antirretroviral y elevadas tasas de recurrencia de la tuberculosis y de tuberculosis multirresistente) muestran las importantes carencias en Europa Oriental a estos niveles, hechos que van a dificultar, a buen seguro el cumplimiento en dicha área geográfica de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el año 2030 con relación al VIH, la tuberculosis y las hepatitis virales.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Kraef C et al. Long-term outcomes after tuberculosis for people with HIV in eastern Europe. AIDS, online ahead of print, July 28, 2023. DOI: 10.1097/QAD.0000000000003670
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