El empleo de ciertos fármacos que conforman la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) puede influir en la respuesta al tratamiento de la hepatitis C (VHC) en personas con VIH. Es bien sabido que, mientras se toma interferón pegilado y ribavirina, se debería evitar el uso de zidovudina [AZT, Retrovir®; también en Combivir® y Trizivir®], como consecuencia de un aumento del riesgo de anemia, y de didanosina (ddI, Videx®), debido a un potencial riesgo de toxicidad que podría producir acidosis láctica, pancreatitis y riesgo de fallo hepático en personas con cirrosis avanzada.
Sin embargo, existen datos contradictorios o escasa información sobre la influencia de la administración conjunta de abacavir (Ziagen®; también en Kivexa® y Trizivir®) y ribavirina, que son dos compuestos que pertenecen a la misma familia de los análogos de la guanosina. Este tipo de moléculas (como el resto de la clase de la que forman parte: los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITIN]) se transforman en fármacos activos dentro de la célula tras añadírseles tres fosfatos, proceso que se conoce como trifosforilación. De la toma conjunta de dos fármacos que utilizan la misma vía para activarse, como abacavir y ribavirina, podría esperarse que ambos compitiesen por el mismo proceso de fosforilación y que, por tanto, uno de ellos no consiguiera activarse. Algunos estudios han revelado que la toma conjunta de abacavir y ribavirina en personas coinfectadas por VIH y VHC se asocia de forma independiente con una tasa de respuesta virológica sostenida [RVS] más baja (véase La Noticia del Día 15/06/2007); otros, sin embargo, no han sido capaces de hallar tal diferencia.
Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores españoles realizó un estudio para evaluar el efecto de los fármacos antirretrovirales, especialmente abacavir, en la respuesta al tratamiento contra la hepatitis C con interferón pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados por VIH y VHC. Según los resultados, que fueron presentados durante la XVII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas [CROI], celebrada del 16 al 19 de febrero en San Francisco (EE UU), el uso de abacavir no se asoció con una respuesta más reducida al tratamiento anti-VHC. No obstante, las TARGA que incluían zidovudina, y posiblemente didanosina, sí se relacionaron con una probabilidad más baja de alcanzar una respuesta virológica sostenida al tratamiento contra la hepatitis C.
Los investigadores llevaron a cabo un análisis retrospectivo combinado de dos cohortes de personas coinfectadas por VIH y VHC que empezaron el tratamiento contra el virus hepático en centros hospitalarios españoles: GESIDA 3603 (un ensayo en curso con participantes que iniciaron el tratamiento entre enero de 2000 y julio de 2007 en veinte centros para evaluar los resultados a largo plazo de la terapia anti-VHC) y GESIDA 50/06 (un ensayo retrospectivo con personas que comenzaron el tratamiento entre enero de 2003 y junio de 2005 en treinta y seis centros que evaluó la seguridad y eficacia de la terapia contra el VHC en personas coinfectadas que recibían una TARGA que contenía tenofovir en comparación con otros pacientes que tomaron terapia antirretroviral con otros análogos de nucleósido).
El análisis incluyó a un total de 1.701 personas coinfectadas. La mayoría eran hombres (75%) y la mediana de edad fue de 41 años. Una gran parte de los participantes (63%) estaban infectados por los genotipos 1-4 del VHC, que responden peor al tratamiento. Las cargas virales del virus de la hepatitis C de dos terceras partes de los participantes eran elevadas y un 27% tenía fibrosis avanzada o cirrosis. Un 88% de los pacientes estaban tomando tratamiento antirretroviral; un 74% mantenían la carga viral del VIH indetectable (<50 copias/mL) y el recuento mediano basal de CD4 fue de 514 células/mm3.
Un 59% de los pacientes recibieron interferón pegilado alfa-2a (Pegasys®) y un 41%, interferón pegilado alfa-2b (PegIntron®), ambos administrados junto con ribavirina, ajustada según el peso. El criterio de medición del estudio fue conseguir una respuesta virológica sostenida o una carga viral indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento.
Los resultados muestran que, en general, 641 participantes (38%) consiguieron una RVS: un 25% en las personas con genotipos 1/4 del VHC, y un 61% en aquéllas con genotipos 2/3.
En un análisis de regresión logística múltiple, tres factores se asociaron de forma independiente con un aumento en las probabilidades de respuesta virológica sostenida: genotipos 2/3 del VHC (cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 5,31); ausencia de enfermedades definitorias de sida (CPA: 1,75); y ARN del VHC a nivel basal inferior a 500.000 UI/mL (CPA: 1,73).
Un 43,7% de los participantes que estaban tomando tratamiento antirretroviral lograron una RVS en comparación con un 36,9% de los que no recibían TARGA; la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las tasas de respuesta virológica sostenida de acuerdo con la pareja de ITIN que tomaban los pacientes fueron las siguientes:
Los regímenes TARGA que contuvieron AZT fueron significativamente menos eficaces que los que incluían tenofovir (Viread®; también en Truvada® y Atripla®). El resto de combinaciones de ITIN tuvieron escaso efecto sobre la respuesta virológica sostenida.
Se observaron tasas de respuesta más bajas en los participantes que tomaron una TARGA que incluyó didanosina; no obstante, a pocos pacientes se les administró este tipo de régimen antirretroviral, por lo que las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Asimismo, no se encontraron diferencias significativas entre los regímenes de ITIN/ITINt cuando un análisis tuvo en cuenta el subgrupo de pacientes que tenían genotipos 1/4 del VHC o aquéllos con ARN del VHC superior a 500.00 UI/mL. Los investigadores tampoco hallaron diferencias significativas entre los diversos regímenes de ITIN/ITINt al repetir los análisis teniendo en cuenta la dosificación de ribavirina: pacientes que recibieron menos de 800 mg/kg de ribavirina o una cantidad inferior a la mediana o primer cuartil de las dosis de dicho fármaco.
Tampoco se detectaron diferencias significativas sobre la base del fármaco que acompañaba al régimen de ITIN/ITINt en la TARGA: o un no análogo de nucleósido o un inhibidor de la proteasa potenciado o no potenciado.
De acuerdo con estos hallazgos, los investigadores concluyen: “Nuestros resultados sugieren que, a excepción de los regímenes que incluyen AZT, los fármacos antirretrovirales acompañantes tienen poco efecto sobre la respuesta virológica a interferón pegilado y ribavirina en personas coinfectadas por VIH y VHC”. Y añaden: “No hemos hallado que abacavir tenga un impacto negativo sobre la respuesta al tratamiento anti-VHC incluso en pacientes con peor factor pronóstico, como por ejemplo aquéllos que son portadores de los genotipos 1/4 y las personas con niveles de ARN del VHC elevados”.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Berenguer J, Wichmann M von, Quereda C, et al. Effect of Accompanying Antiretroviral Drugs on Virologic Response to PEG-IFN and Ribavirin in HIV/HCV-Co-infected Patients. 17th Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI 2010). San Francisco. February 16-19, 2010. Abstract 663.
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