No cabe duda de que la terapia antirretroviral de gran actividad ha tenido un enorme impacto en la esperanza y la calidad de vida de las personas que viven con VIH en países con acceso a tratamientos. Sin embargo, y a pesar de las mejoras de los últimos años, los fármacos siguen presentando toxicidades, algunas bien conocidas y caracterizadas, otras difusas, y otras quizá puedan estar por venir con la toma prolongada tras varios años.
La simplificación de TARGA en términos de efectos adversos es un objetivo perseguido por doctores (reducción de la carga asistencial), comunidad (aumento de calidad de vida), compañías farmacéuticas (mejor posición de mercado) y hasta autoridades sanitarias (ahorro de costes). Lo más atrevido, por el momento, es la monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados, como lopinavir o bien darunavir.
Algunas personas podrían pensar que tomar un solo IP potenciado es demasiado arriesgado: exige una adhesión casi del 100%, y reduce mucho el margen de tiempo permitido para excederse de la hora fija de la toma (lo que se conoce como “permisividad” de un fármaco), si se quiere evitar la aparición de mutaciones de resistencia.
¿Por qué no probar dos IP potenciados, sin nucleósidos, es decir, una biterapia de IP con ritonavir? La presencia de dos medicamentos en la sangre podría, tal vez, ayudar a mantener una cierta permisividad en cuanto al grado de adhesión, y mantener una mayor barrera genética conjunta que evite la emergencia de resistencias. El problema de la toxicidad acumulada se puede mitigar si se eligen dos IP de perfil más suave, como es el caso al parecer de atazanavir y de saquinavir.
Investigadores australianos, en colaboración con Roche, han llevado a cabo un ensayo para determinar la seguridad y la eficacia de cambiar a una combinación antirretroviral consistente en un régimen de saquinavir (SQV, cápsulas blandas), atazanavir (ATV) y ritonavir (RTV) como potenciador, sin tomar inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido. El estudio ha sido dirigido por A. Winston del Hospital St. Vicent en Sydney, Australia, y se publica en el número de 1 de junio de 2007 de Clinical Infectious Diseases.
El ensayo también ha servido para determinar el perfil farmacocinético de la formulación de saquinavir, que pasó de 200mg a 500mg, en los dos brazos: uno con SQV+RTV dos veces al día más análogos de nucleósido y el otro con SQV+RTV+ATV una vez al día sin nucleósidos en personas con niveles de carga viral inferiores a 50 copias/ml.
Al inicio, los participantes, que tenían una media de 8 años en tratamiento, experimentaron un cambio de la formulación de SQV o un cambio en la combinación antirretroviral a SQV+RTV+ATV con muestreo farmacocinético intensivo. Posteriormente, todos los pacientes pasaron a tomar la combinación de dos IP potenciados una vez al día sin nucleósidos durante 48 semanas. El criterio de valoración primario fue el porcentaje de personas en las que hubo fracaso virológico.
Se dio fracasó virológico en tres de los 25 participantes (12%), aunque no se observaron mutaciones de nueva adquisición en el gen de la proteasa. La media de aumento de los CD4 (concentrado a partir de la semana 24) fue de 63 células/mm3 (p=0,012), lo que es particularmente llamativo si tenemos en cuenta que estas personas llevaban una media de ocho años tomando antirretrovirales, un tiempo después del cual los incrementos no suelen ser superiores a las 2 células/mm3 por mes.
Los niveles plasmáticos de ambas formulaciones de SQV fueron similares. El efecto adverso más común fue la ictericia conjuntiva (amarilleo del blanco de los ojos), y se dio en 3 de los 25 participantes (12,5%).
No hubo alteraciones significativas en los niveles de colesterol o triglicéridos en ayunas, ni se registró ninguno otro efecto adverso en los análisis de laboratorio. Tampoco se informó que el cambio a un régimen de IP potenciados supusiera nuevos efectos adversos gastrointestinales.
Los autores llegan a la conclusión de que se ha podido determinar que “atazanavir, ritonavir y saquinavir una vez al día es un régimen de sólo dos IP potenciados con un buen perfil farmacocinético, de lípidos y de tolerancia, y con una respuesta virológica sostenida en la mayoría de los individuos, lo que se acompaña de beneficios inmunológicos significativos”.
Sin embargo, hay varias precauciones a tener en cuenta en la lectura de estos datos. El primero es que el diseño es muy confuso, ya que se ha querido combinar una comparación farmacocinética entre dos dosis de uno de los componentes del régimen (saquinavir) con un análisis de la eficacia y la seguridad de un régimen de ahorro de nucleósidos. El segundo, que el número de participantes es bastante bajo, 25 personas, por lo que sólo puede considerarse como un estudio piloto que requiere una investigación más amplia.
Finalmente, y pese a que no se pudo comprobar la emergencia de mutaciones de resistencia, un fracaso del 12% a los 48 semanas resulta excesivo en términos de eficacia, y nos hace preguntarnos de nuevo sobre la permisividad de estos regímenes o si el perfil de paciente que pudiera beneficiarse sin comprometer la supresión viral debiera definirse mejor.
Fuente: Elaboración propia / HIVandHepatitis.com
Referencia: A Winston, P Mallon, C Satchell, and others. The Safety, Efficacy, and Pharmacokinetic Profile of a Switch in Antiretroviral Therapy to Saquinavir, Ritonavir, and Atazanavir Alone for 48 Weeks and a Switch in the Saquinavir Formulation. Clinical Infectious Diseases 44(11): 1475-1483. June 1, 2007.
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