El panel encargado de las recomendaciones oficiales de terapia del VIH y sus coinfecciones en EE UU, dependiente del equivalente al Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales (Department of Health and Human Services, o DHHS), ha hecho pública una nueva actualización.
Uno de los aspectos más llamativos de la versión datada hoy, 4 de mayo, es que a partir de ahora se recomienda llevar a cabo un test de resistencia genotípica en todas las personas con VIH, ya sea por infección aguda (justo después de la transmisión) o crónica (posterior al periodo agudo), antes de que comiencen terapia antirretroviral. Esto supone un incremento de la cobertura en este grupo poblacional, ya que previamente en personas con infección crónica por VIH se establecía sólo el considerar las pruebas de resistencia, lo que tiene fuerza inferior a la recomendación directa. La razón aducida por el panel de expertos es que informes de datos recientes elevan hasta un 16% la prevalencia de la resistencia antirretroviral en personas naive (no pretratadas) a los tratamientos en EE UU. Esto se debe a que se transmiten cepas del VIH con mutaciones de resistencias por medio de prácticas sexuales o de uso de drogas inseguras.
Si una persona se infecta con una cepa viral ya resistente pero se desconoce ese factor, la toma de una combinación que incluya un medicamento al que el VIH sea resistente conllevará el riesgo de que la terapia fracase y que la supresión virológica sea incompleta. Por ello, los autores de las directrices creen que emplear una prueba genotípica antes de iniciar el tratamiento es rentable: su coste queda compensado por el ahorro de terapias no eficaces.
Otras secciones que han sido revisadas son la que se refiere a las interrupciones de tratamiento breves y no planificadas relacionadas con la cirugía electiva o con la experimentación de reacciones adversas farmacológicas de carácter grave (aunque sus observaciones se pueden extender a otras interrupciones voluntarias); y la que discute los riesgos y beneficios de interrupciones de tratamiento antirretroviral planificadas a largo plazo en personas crónicamente infectadas y con supresión viral.
A la hora de abandonar la terapia, conviene tener en cuenta la vida media de las concentraciones plasmáticas de los fármacos: si es la misma para todos los de la combinación, se interrumpen al mismo tiempo; si no es la misma, hay que dejar de tomar antes los de vida más larga y posteriormente los de vida más corta, para evitar que los primeros queden en monoterapia en sangre durante un lapso de tiempo que permita al virus seleccionar resistencias. Esta precaución es particularmente relevante para los no análogos de nucleósido (efavirenz y nevirapina).
Por otro lado, el panel recuerda estudios recientes de dos estudios prospectivos que muestran una mayor incidencia de progresión del VIH y de fallecimientos en personas que discontinuaron la terapia cuando sus recuentos de células CD4 superaban las 350 células/mm3 y que la recomenzaron cuando los mismos recuentos se situaban por debajo de las 250 células/mm3 (véase La Noticia del Día 09/02/06). En consecuencia, los expertos insisten en la necesidad de más ensayos clínicos controlados que se inspiren en otros enfoques y que aborden los riesgos y beneficios de interrumpir la medicación. Además, reiteran el mensaje de que dichas interrupciones deberían limitarse al contexto de los ensayos clínicos y bajo un seguimiento estrecho.
Finalmente, también se ha actualizado enteramente la sección de coinfección con VIH y hepatitis B, con nuevas referencias al uso de entecavir y de interferón pegilado.
Las directrices de los DHHS se pueden descargar en su original en inglés en AIDSInfo.
Fuente: Elaboración propia / AIDSinfo E-News
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