Actualmente existe una oleada mundial de interés sobre la posible protección que proporcionaría la circuncisión masculina frente a la transmisión del VIH de mujer a hombre en el África subsahariana. El foco de atención sobre la circuncisión masculina ha venido marcado por tres ensayos de reparto aleatorio con control que demostraron que la circuncisión redujo la adquisición del VIH entre un 48% y un 61% entre hombres keniatas, ugandeses y surafricanos.
En Uganda se está produciendo un activo debate público sobre la utilidad de la circuncisión masculina como herramienta frente al VIH/SIDA. Algunos países africanos ya están considerando cómo implementar la circuncisión médica como una política de prevención del VIH, según la orientación ofrecida por la Organización Mundial de la Salud.
Pero aún hay muchas cuestiones sin resolver respecto a la eficacia y seguridad de la circuncisión.
Una de esas cuestiones es el efecto protector de la circuncisión masculina tradicional. Los métodos de circuncisión tradicional varían, al igual que la cantidad de tejido [del prepucio] eliminado.
Un equipo de investigadores keniatas y estadounidenses examinó la relación entre circuncisión y nuevas infecciones por VIH en trabajadores agrícolas y las personas a su cargo en Kenia. La población de estudio forma parte del Estudio de Cohorte del VIH Kericho, que examina la prevalencia, incidencia y coinfecciones por VIH, así como la epidemiología molecular y la viabilidad y aceptabilidad de una vacuna.
El centro del ensayo fue una gran plantación de té en las afueras de Kericho, un pueblo de la Provincia Rift Valley de Kenia. La prevalencia del VIH en esta región llega al 5,3%, una prevalencia tres veces inferior a la de otra región keniata a la que se comparó. Por tanto, se considera que la población del estudio Kericho tiene un bajo riesgo de infección por VIH.
Tras recibir la aprobación ética, se inscribieron 2.801 trabajadores adultos de la plantación y personas a su cargo voluntarios, de entre 18 y 55 años de edad, a lo largo de seis meses y empezando en junio de 2003. Tras proporcionar un consentimiento informado, los participantes fueron inscritos en la cohorte basal y recibieron seguimiento cada seis meses durante tres años, produciéndose el final del seguimiento en diciembre de 2006. Se reunieron extensos datos iniciales sociodemográficos, médicos, de comportamiento y sobre riesgo de infección por VIH.
Al inicio se identificó y registró el estado de circuncisión como realizado por un trabajador sanitario, por métodos tradicionales u otros. Todos los voluntarios recibieron counselling previo y posterior a la prueba.
Las nuevas infecciones por VIH se identificaron a partir de los resultados de pruebas de VIH estándar cada seis meses de seguimiento. Los voluntarios que recibieron resultados positivos al VIH regresaron para realizar una prueba de confirmación. A los voluntarios se les proporcionó profilaxis con cotrimoxazol y tratamiento para las dolencias médicas habituales y las infecciones oportunistas.
De un total de 1.378 hombres evaluados tras dos años de seguimiento, el 80,4% estaba circuncidado. Aparte de la edad, que fue similar entre los 270 hombres sin circuncidar y los 1.108 circuncidados, hubo diferencias significativas entre los grupos. La circuncisión estuvo significativamente relacionada con la afiliación tribal, la educación secundaria, el menor número de matrimonios y una menor diferencia de edad entre los cónyuges.
Tras dos años de seguimiento, hubo 30 nuevas infecciones por VIH (17 en hombres circuncidados y 13 en no circuncidados). Las tasas de incidencia de VIH en dos años fueron 0,79 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,46 a 1,25) para los hombres circuncidados y 2,48 (IC 95%: 1,33 a 4,21) para los hombres sin circuncidar, lo que corresponde a un cociente de riesgo estadísticamente significativo de 0,31 (IC 95%: 0,15 a 0,64). Tras ajustar para riesgos de VIH sociodemográficos y de comportamiento, el efecto protector de la circuncisión siguió siendo significativo.
Dado que la mayoría de los hombres sin circuncidar pertenecía a la tribu Luo, se investigaron las características de riesgo de VIH sociodemográficas y de comportamiento y las tasas de incidencia del VIH entre los varones de Luo y de otras tribus. Los varones de Luo fueron significativamente mayores, más propensos a practicar religiones tradicionales africanas, significativamente mayores que sus esposas (más de 10 años) y declararon practicar sexo con trabajadoras sexuales. Con independencia del estado de circuncisión, los hombres de Luo fueron 4,6 veces más propensos a infectarse por VIH.
La mayoría de los hombres circuncidados (73,9%) había sido circuncidado por métodos tradicionales mientras que el resto lo había sido por trabajadores sanitarios. La media de edad en el momento de la circuncisión fue de 12,7 años, con un rango de 1-28 años. Más de la mitad de los hombres circuncidados (62,1%) estaban circuncidados para cuando tuvieron entre 12 y 19 años.
Estos hallazgos proporcionan indicios adicionales de que la circuncisión por métodos tradicionales ofrece protección frente a la infección por VIH en hombres adultos en zonas rurales de Kenia, donde la circuncisión es habitual.
La implicación política del estudio es que la atención a las prácticas culturales y a las preferencias, tales como la circuncisión, tienen cabida junto con los datos de seguridad y eficacia de los ensayos de reparto aleatorio con control convencionales a la hora de informar políticas de salud pública.
Referencia: Shaffer DN et al. The protective effect of circumcision on HIV incidence in rural low-risk men circumcised predominantly by traditional circumcisers in Kenya. J Acquir Immune Defic Syndr 45:371–379, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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