Tenofovir y coinfección por VHB

La monoterapia con tenofovir es tan eficaz para el tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB) tras la aparición de resistencia a 3TC (lamivudina, Epivir/Zeffix) en el virus de personas coinfectadas por VIH/VHB como la terapia combinada con 3TC y tenofovir (Viread) en personas cuyo virus no presenta resistencia previa a 3TC, según los resultados de un estudio paneuropeo presentado en el II Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis C, celebrado en enero en Ámsterdam (Holanda).

Debido a la aprobación y disponibilidad de 3TC para la infección por VHB antes que otros fármacos orales anti-VHB con mayores barreras genéticas al desarrollo de resistencias, un número sustancial de personas coinfectadas por VIH/VHB han desarrollado un VHB resistente a 3TC.

Actualmente, existen otros dos fármacos orales anti-VHB aprobados en EE UU –adefovir (Hepsera) y entecavir (Baraclude)– aunque sólo adefovir está aprobado en la Unión Europea. Ambos han demostrado ser eficaces en personas cuyo VHB había desarrollado resistencia a 3TC. Sin embargo, el tratar a personas coinfectadas con adefovir puede no ser la mejor estrategia ya que la dosis de adefovir que es activa frente al VHB resistente a 3TC no es activa frente al VIH. Entecavir tampoco presenta ninguna actividad frente al VIH.

Algunos expertos han sugerido que tenofovir puede constituir una opción más atractiva para las personas coinfectadas por VIH cuyo VIH ya ha desarrollado resistencia a 3TC, ya que tenofovir presenta gran actividad tanto contra el VIH como el VHB. Sin embargo, tenofovir no está aprobado como fármaco anti-VHB ni en EE UU ni en la Unión Europea.

A fin de determinar si la terapia combinada con 3TC/tenofovir podría ser superior a la terapia secuencial con tenofovir para el tratamiento de la infección crónica por VHB tras la aparición de resistencia a 3TC, el doctor Stefan Mauss y un grupo de colegas de Alemania, España, Italia y Reino Unido mediante una revisión retrospectiva de sus cuadros clínicos, identificaron a 75 pacientes coinfectados que habían dado positivo en la prueba del antígeno e de la hepatitis B y tenían un nivel de ADN del VHB >100.000 copias/mL.

Cincuenta personas cuyo VHB había desarrollado resistencia a 3TC (definida por vía genotípica como la posesión de las mutaciones M204V o M204I con o sin L180M y/o V173L) fueron emparejados con 25 personas sin virus resistente a 3TC. Los participantes cuyo VHB era resistente a 3TC recibieron tenofovir como parte de su terapia anti-VIH, mientras que aquellos sin VHB resistente recibieron 3TC/tenofovir como parte de su terapia anti-VIH.

Al inicio, la mediana del nivel de ADN del VHB de las personas que tomaban 3TC/tenofovir fue de 59.000.000 (rango 125.000 – 15×109) frente a la mediana de 137.000.000 (rango 110.000 – 11,4×109) en el brazo de tenofovir (p = 0,32). Además, al inicio, los participantes del brazo 3TC/tenofovir eran significativamente más jóvenes (mediana de edad 38 frente a 43 años; p=0,01); tenían una mediana de recuento de células CD4 menor (255 frente a 379; p=0,04) y tenían una mediana de recuento de carga viral del VIH mayor (7851 frente a < 50; p=0,001), pero no se observaron diferencias en los niveles medianos de ALT (78 frente a 91; p=0,54).

Tras una mediana de 27 meses de seguimiento, no se observaron diferencias entre los dos brazos con respecto a los siguientes criterios de medición principales: ADN del VHB < 1000 copias/mL; normalización de los niveles de ALT; pérdida del antígeno e de la hepatitis B y pérdida del antígeno s de la hepatitis B. Sin embargo, el doctor Mauss no proporcionó valores p u otros análisis estadísticos para estos criterios de medición principales durante su presentación, y reconoció que los números de su estudio eran pequeños.

Un total del 84% (42/50) de las personas con virus resistente a 3TC alcanzó una carga viral inferior a 1000 copias/ml en el brazo de tenofovir frente al 76% (19/25) en el de 3TC/tenofovir. La normalización de los niveles de ALT (definidos como < 45 U/L) fue alcanzada por el 62% (31/50) de pacientes en el brazo de tenofovir frente al 60% (15/25) en el de 3TC/tenofovir. La pérdida del antígeno e de la hepatitis B fue lograda por el 24% (12/50) en el brazo de tenofovir frente al 36% (9/25) en el de 3TC/tenofovir. La pérdida del antígeno s de la hepatitis B fue lograda en el 4% (2/50) con tenofovir frente al 4% (1/25) con 3TC/tenofovir.

El estudio también descubrió que no había diferencia estadística entre las medianas de recuentos de CD4 al inicio entre los participantes que lograron perder el antígeno e de la hepatitis B y los que no. En el caso de los pacientes con monoterapia de tenofovir, la mediana de recuento de CD4 fue de 420 células/mm3 entre los que perdieron el antígeno e de la hepatitis B frente a 374 células/mm3 entre los que no (p = 0,81). En el grupo de 3TC/tenofovir, la mediana del recuento de CD4 fue de 340 células/mm3 en el caso de los que perdieron el antígeno e de la hepatitis B frente a 235 células/mm3 en el caso de los que no (p=0,52).

El doctor Mauss terminó su presentación afirmando que en su cohorte de 75 pacientes coinfectados por VIH/VHB, “se logró una firme y duradera supresión del ADN del VHB en la mayoría de los pacientes, independientemente de los fármacos asignados” y que la pérdida del antígeno e de la hepatitis B no se diferenció estadísticamente entre ambos brazos de tratamiento.

Concluyó afirmando que la terapia secuencial con tenofovir era tan eficaz como 3TC/tenofovir en pacientes coinfectados con una infección por VHB altamente replicativa a lo largo de un periodo mediano de 27 meses.

Referencia: Mauss S et al. First-line combination therapy of chronic hepatitis B with tenofovir plus lamivudine versus sequential therapy with tenofovir monotherapy after lamivudine failure. 2nd Intl Workshop HIV/HCV Coinfection, Amsterdam, abstract 42, 2006.