¿El ‘tratamiento como prevención’ de la hepatitis C permitirá abordar las necesidades de las personas usuarias de drogas inyectables?
Participantes de la conferencia protestan por el elevado precio del tratamiento de la hepatitis C. Photograph © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.
Algunos expertos en el campo de la epidemiología se muestran emocionados por el concepto de ‘tratamiento como prevención’ aplicado a la hepatitis C. Esto significa que para evitar futuras infecciones se trataría a las personas que tienen hepatitis C de modo que dejarían de tener capacidad de transmitir la infección. De forma específica, esto implicaría aumentar las tasas de tratamiento de la hepatitis C de aquellas personas consumidoras activas de drogas inyectables y que las consumen con frecuencia.
Sin embargo, los discursos de salud pública para promocionar la orientación, realización de pruebas y tratamiento de poblaciones específicas pueden suscitar temor en una población ya de por sí marginada, según afirmó Magdalena Harris en la conferencia. Los debates en torno a las estrategias de ‘tratamiento como prevención’ tienden a olvidarse de las necesidades y preocupaciones de las mismas personas que se espera que tomen el tratamiento.
Cuando no hay confianza en los servicios sanitarios, o estos no son familiares o son difíciles de acceder, es probable que un gran número de personas usuarias de drogas inyectables no accedan a los servicios de prueba y tratamiento. Existen profundas barreras estructurales para ello, como la pobreza, la ausencia de un hogar, la criminalización y la escasa cobertura sanitaria.
Además, en un contexto en el que existe un acceso extremadamente inadecuado a los servicios básicos de reducción de daños, poner el foco de atención en el ‘tratamiento como prevención’ no sería ético ni aceptable, afirmó.
Sin embargo, esto también supone una oportunidad: “El tratamiento como prevención ofrece la posibilidad de convertirse en una poderosa herramienta de activismo para mejorar el acceso al tratamiento de las personas usuarias de drogas intravenosas”, declaró Harris en la conferencia.
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La terapia de sustitución de opiáceos reduce la transmisión de la hepatitis C
Un análisis combinado de 25 estudios ha encontrado por primera vez evidencias sólidas de que la terapia de sustitución de opiáceos reduce de forma notable el número de nuevos casos de hepatitis C.
Esto se había demostrado con anterioridad de forma clara en el caso de las infecciones por VIH, pero no en el de la hepatitis C. El efecto fue más acusado cuando los programas de intervención combinaron la terapia de sustitución de opiáceos con el intercambio de agujas y jeringuillas.
La terapia de sustitución de opiáceos proporciona a las personas que consumen una droga ilegal (como la heroína) una droga de reemplazo (como metadona o buprenorfina) bajo supervisión médica. Esto ayuda a que la persona reduzca la frecuencia de las inyecciones y su dependencia de las drogas ilegales.
Las personas que habían recibido recientemente la terapia de sustitución tuvieron un 39% menos riesgo de infectarse por el virus de la hepatitis C (VHC) que las personas que no habían recibido dicha intervención. Las personas que recibieron una terapia de sustitución y también se beneficiaron de forma regular de un programa de intercambio de agujas y jeringuillas redujeron el riesgo de infección por VHC hasta en un 71%.
Sin embargo, el análisis no descubrió pruebas claras de que los programas de intercambio de agujas y jeringuillas por sí solos evitaran casos de hepatitis C.
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Los servicios de reducción de daños, amenazados por una crisis de financiación
El doctor S Subramaniam, ministro de Sanidad de Malasia, en la IHRC 2015. Photograph © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.
La disponibilidad de los programas de intercambio de agujas y jeringuillas, la terapia de sustitución de opiáceos y otros servicios de reducción de daños para las personas usuarias de drogas intravenosas está empeorando aún más en numerosas partes del mundo debido al cambio de prioridades de los donantes internacionales, así como al rechazo de muchos gobiernos nacionales a abordar de forma adecuada las necesidades de salud de los ciudadanos que consumen drogas, según se afirmó en la conferencia.
ONUSIDA calcula que serían necesarios 2.300 millones de dólares anuales para financiar de forma adecuada un paquete básico de prevención, tratamiento y atención del VIH para las personas usuarias de drogas intravenosas. Sin embargo, solo se recibe el 7% de esta cantidad.
El Fondo Global para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el mayor donante internacional en el ámbito de la reducción de daños) ha cambiado su enfoque de forma fundamental. En lugar de respaldar el trabajo con las personas usuarias de drogas en países de ingresos medios de Asia y Europa del Este, actualmente se está concentrando en los países más pobres con epidemias generalizadas de VIH.
Muchos países de ingresos medios ahora tienen que financiar sus propios servicios del VIH, en lugar de confiar en los donativos internacionales. Sin embargo, con frecuencia los gobiernos se muestran poco partidarios de apoyar servicios sanitarios dirigidos a personas usuarias de drogas, ya que lo consideran un tema controvertido o impopular.
Una excepción sería el caso de Malasia, un país de ingresos medios que cuenta con un gran programa de intercambio de agujas y jeringuillas, terapia de sustitución de opiáceos y de tratamiento antirretroviral para las personas usuarias de drogas intravenosas.
Sin embargo, al igual que la mayoría de los países, Malasia también dedica muchos más recursos a criminalizar y perseguir policialmente a los usuarios de drogas que a proteger y mejorar su salud.
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Llamamiento en la conferencia por un mayor liderazgo político para reformar las políticas de drogas
Participantes en la conferencia mostrando su apoyo a la declaración de UNODC sobre la descriminalización de las drogas. Photograph © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.
Los mayores retos a la hora de implementar los programas de reducción de daños son las políticas y la legislación sobre drogas, según se afirmó en la conferencia. En este contexto, la Sesión Especial de la Asamblea General de Naciones Unidas sobre Drogas (UNGASS) del próximo año constituye una oportunidad clave para cambiar las políticas mundiales sobre el consumo de drogas.
Los activistas esperan que la reducción de daños adquiera un mayor papel en los enfoques nacionales e internacionales frente al consumo de drogas, de modo que se dé más prioridad a la salud y bienestar de las personas usuarias de drogas, en lugar de al castigo y la prohibición.
En la conferencia se suscitó cierta emoción cuando se filtró un documento de la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC) en el que se respaldaba la descriminalización de la posesión de drogas. El documento fue preparado por el departamento de VIH/sida de la agencia y en él se subrayan los efectos negativos para la salud de la criminalización y se explica que la descriminalización es compatible con las convenciones internacionales para el control de drogas.
Sin embargo, aparentemente debido a la presión de EE UU, UNODC retiró el documento y negó que constituyese un posicionamiento político formal. En respuesta, participantes de la conferencia instaron a UNODC a hacer público el documento y a adoptar un liderazgo en este tema.
En la conferencia también se celebró el fracaso en las elecciones canadienses de Stephen Harper, un político conservador que se opone a la reducción de daños y que mantuvo una agria batalla en contra de las instalaciones para la inyección supervisada de drogas. Justin Trudeau, el nuevo primer ministro de Canadá, ha hecho público su apoyo a dichas instalaciones.
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Investigación dirigida por iguales analiza los motivos por los que se reutilizan los materiales de inyección
La doctora Angella Duvnjak, en la IHRC 2015. Photograph © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.
Incluso en el contexto de un acceso relativamente bueno a los servicios de reducción de daños que disfruta Australia, aproximadamente una de cada seis personas usuarias de drogas inyectables afirmó reutilizar la aguja o la jeringuilla de otra persona. Preocupada por este tema, la Liga Australiana de Usuarios de Drogas Inyectables e Ilegales (AIVL) llevó a cabo su propio estudio para averiguar el motivo de esta conducta.
Ninguno de los participantes declaró haber compartido material de inyección por su propia elección, ya que si hubieran dispuesto de material estéril en el momento en que lo necesitaban habrían preferido utilizarlo.
Sin embargo, la localización, las horas de apertura y los procedimientos operativos de los servicios de intercambio de agujas resultaron poco convenientes en ocasiones y dejaron a las personas sin la posibilidad de acceder a equipo estéril. La falta de cobertura en los fines de semana y las fiestas vacacionales se tradujo en que en esas fechas fue más habitual la reutilización del material de inyección. Las máquinas automáticas y las farmacias supusieron alternativas importantes, aunque ambas opciones también tuvieron desventajas.
El estigma y la criminalización del consumo de drogas fueron factores que contribuyeron a que las personas reutilizarán el equipo de inyección. El miedo a ser identificado como consumidor de drogas desalentó a muchas personas a llevarse o hacer acopio de equipamiento de inyección. Los exconvictos, las mujeres con hijos y las personas que recibían terapia de sustitución de opiáceos se mostraron especialmente preocupadas por las repercusiones que tendría el que se les encontrase material de inyección en su poder.
Se comprobó que los participantes en el estudio desarrollaron complejas estrategias para conseguir suministros de materiales estériles a pesar de todos estos obstáculos. A menudo, se recurrió a otras personas usuarias de drogas intravenosas en busca de material estéril.
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Alternativas de base comunitaria a la detención obligatoria por drogas en Asia
Educadores de iguales en Rumah Cemara, Indonesia. Créditos de la imagen: www.aidsalliance.org
En la conferencia se afirmó que varios proyectos piloto en países asiáticos están demostrando que las iniciativas de tratamiento de drogas no coercitivas y de base comunitaria resultan factibles y más eficaces que el enfoque adoptado en muchos países de Asia: encarcelamiento y tratamiento obligatorio.
Además de encarcelar y ejecutar a un número significativo de personas usuarias de drogas, muchos países asiáticos recurren de forma importante a los centros de detención obligatoria donde las personas encarceladas son forzadas a tomar ‘tratamiento’. Aunque Naciones Unidas ha condenado dichos centros, los países no se están apresurando a adoptar estrategias alternativas.
No obstante, en la conferencia se habló sobre iniciativas piloto de base comunitaria que se están llevando a cabo en Camboya, China, la India, Indonesia, Malasia y Vietnam.
Estas iniciativas tienen varios componentes esenciales y aspectos comunes. El tratamiento siempre es voluntario y está adaptado a las necesidades y deseos de la persona (por ejemplo, permitirle que decida si el objetivo es la abstinencia del consumo de drogas o una reducción del mismo). Varios proyectos facilitan que se produzca una implicación significativa de las personas usuarias de drogas y de las organizaciones de la sociedad civil. Estos servicios se proporcionan en un contexto de atención integral de la salud y de los aspectos psicosociales.
En lugar de estar sujetos a la revisión por parte de organismos de seguridad pública, la mayor parte de estos proyectos están supervisados por organismos de salud. Varios de estos servicios se han desarrollado en el contexto de la reforma política sobre drogas y algunos han colaborado con cuerpos de orden público para evitar posibles conflictos.
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El trabajo de pares mejora la implicación de los usuarios de drogas en los servicios de atención del VIH en Ucrania
Pavlo Smyrnov, en la IHRC 2015. Photograph © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.
Algunos servicios comunitarios y basados en el trabajo de pares dirigidos a las personas usuarias de drogas inyectables están cambiando el foco de su actuación de proporcionar equipo de inyección estéril de forma regular a facilitar el diagnóstico y tratamiento de los usuarios de drogas con VIH. Al haber tantos gobiernos y financiadores interesados en el enfoque ‘diagnosticar y tratar’ la infección por VIH, las organizaciones comunitarias tendrán que implicarse cada vez más en el trabajo con personas no diagnosticadas para ofrecer la realización de la prueba del VIH y utilizar enfoques de manejo del caso para ayudar a las personas usuarias de drogas inyectables a mantener la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Un ejemplo de esto es la experiencia de la Alianza Internacional contra el VIH/Sida en Ucrania. Su ‘intervención de tratamiento iniciado en la comunidad’ pretende utilizar el trabajo con pares, el manejo de casos y el apoyo comunitario para ayudar a que los usuarios de drogas activos inicien el tratamiento del VIH y mantengan adherencia al mismo. Los trabajadores sociales con experiencia en reducción de daños explican el beneficio de iniciar pronto el tratamiento antirretroviral, con la ayuda de órganos burocráticos y activistas para garantizar que los pacientes reciban los servicios a los que tienen derecho.
Los primeros resultados sugieren que este enfoque está ayudando a mejorar la cascada de tratamiento del VIH o, en otras palabras, a aumentar el número de pacientes que se mantienen en la atención médica y reciben tratamiento.
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Atender las necesidades de las personas que se inyectan esteroides y otras drogas para mejorar la imagen
Imagen de la presentación de John Campbell, at IHRC 2015.
El número de personas que se inyectan esteroides y otras drogas para mejorar la imagen ha aumentado de forma significativa en la última década y los servicios de reducción de daños tienen que desarrollar nuevas habilidades para ayudar a estas personas a evitar la infección por diversos virus presentes en la sangre, según afirmó en la conferencia un equipo de investigadores británicos y australianos.
Los programas de intercambio de agujas y jeringuillas están atendiendo a un número creciente de personas que se inyectan esteroides anabolizantes, péptidos hormonales, hormona del crecimiento humano, melatonina y otros fármacos para broncear la piel, entre una amplia variedad de productos. Los usuarios suelen ser hombres heterosexuales de entre 20 a 30 años, con poca experiencia en la inyección de sustancias, pero ‘hambrientos de conocimiento’.
En el Reino Unido, la prevalencia de virus sanguíneos entre estos usuarios es considerablemente superior al observado en la población general (el 2% tiene VIH y el 4% tiene anticuerpos de la hepatitis C). Aunque pocas personas declararon compartir material de inyección, muchas afirmaron tener numerosas parejas sexuales y un bajo uso del preservativo.
Un servicio especializado en Escocia informó de que los usuarios necesitan asesoramiento sobre técnicas de inyección, el modo en que actúan las sustancias y los efectos secundarios y perjuicios que pueden tener. Los usuarios por lo general acuden a los servicios de intercambio de agujas de forma irregular, pero necesitan llevarse grandes cantidades de material de inyección para estar cubiertos hasta la siguiente visita.
Aunque en algunos estados australianos los programas de intercambio de agujas y jeringuillas han respondido a las necesidades de las personas que utilizan esteroides, en otros estados se les ha desalentado a acudir a dichos programas, aparentemente debido a presiones económicas.
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