Miércoles, 28 de febrero de 2007
Han llegado muchas buenas noticias provenientes de CROI. Nuevos fármacos que implican que los pacientes con amplia experiencia en tratamientos para el VIH ahora cuentan con una buena probabilidad de alcanzar una carga viral indetectable de forma sostenida, así como un aumento de sus recuentos de células CD4 a unos niveles en los que ya no serían vulnerables a las enfermedades definidoras de SIDA.
Y también hay buenas noticias para los entornos de recursos limitados, ya que la terapia de segunda línea basada en inhibidores de la proteasa (IP) ha mostrado ser eficaz, incluso cuando otros fármacos usados en el régimen eran “reciclados”.
También hay noticias prometedoras en el frente de la prevención, con más indicios respecto al potencial de microbicidas y PrEP (siglas en inglés de profilaxis pre-exposición) para prevenir infecciones.
Pero también está la necesidad de ser realistas. Los costes siguen siendo un factor significativo y la terapia de segunda línea basada en inhibidores de la proteasa es simplemente inasequible en la mayoría de los entornos de recursos limitados. Esto es especialmente preocupante en tanto que los indicios que vienen de Suráfrica muestran que hay demasiadas personas que no alcanzan una supresión viral sostenida con su régimen ITINN de primera línea. En lo que respecta a la prevención, es importante recordar que aún no disponemos de un microbicida y la eficacia y seguridad de PrEP aún no ha sido probada.
Nuevos fármacos para las personas con experiencia en tratamientos
En la CROI, se presentaron resultados ínterin de estudios sobre seguridad y eficacia de dos fármacos que parece probable que ofrezcan nuevas opciones de tratamiento a pacientes con experiencia en tratamiento. Ambos fármacos pertenecen a nuevas familias de antirretrovirales: un inhibidor de la proteasa y un inhibidor del correceptor CCR5.
Dos tercios de los pacientes permanecen indetectables con raltegravir (MK-0518)
Los resultados ínterin a 16 semanas de los estudios BENCHMRK-1 y -2 mostraron que el doble de los pacientes que fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento con raltegravir (MK-0518) más una terapia de base optimizada alcanzaron una carga viral inferior a 50 copias/ml, en comparación con los pacientes que recibieron placebo más una terapia de base optimizada.
Todos los pacientes del estudio tenían mucha experiencia en tratamiento y su virus presentaba una amplia resistencia a fármacos de las tres principales familias de antirretrovirales. Al inicio, los pacientes tenían cargas virales comprendidas entre 30.000 y 50.000 copias/ml y recuentos de células CD4 entre 146 y 163 células/mm3.
Tras 16-24 semanas, el 77% de los pacientes que tomaban raltegravir tuvo una carga viral inferior a 400 copias/ml, frente al 42% de los que tomaban placebo. Cuando el grupo de investigadores analizó la proporción de pacientes con una carga viral inferior a 50 copias/ml, descubrió que el 61%-62% de los pacientes que tomaban raltegravir había alcanzado ese nivel, frente a sólo la tercera parte de los pacientes que tomaban placebo.
Los pacientes que tomaban raltegravir ganaron entre dos y tres veces más células CD4 que los pacientes en el grupo de placebo.
Se observaron resultados especialmente buenos en pacientes que tomaron raltegravir con T-20 (Fuzeon) y con el más nuevo de los inhibidores de la proteasa, darunavir (Prezista).
Los resultados del estudio también mostraron que el fármaco fue bien tolerado.
Maraviroc alcanza buenos resultados en pacientes con mucha experiencia en tratamiento
Los resultados de los estudios Motivate-1 y -2 mostraron que el antagonista de la quimioquina (o inhibidor del correceptor CCR5), maraviroc, fue eficaz y seguro en pacientes con mucha experiencia en tratamiento.
Los pacientes en los estudios tuvieron unos recuentos de células CD4 al inicio que rondaban las 150 células/mm3 y cargas virales de 65.000 copias/ml. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir maraviroc más un régimen de base optimizado o un placebo más un régimen de base optimizado. Menos de una tercera parte de los pacientes tuvo más de dos fármacos activos en su régimen de base.
Tras 24 semanas, menos de la tercera parte de los pacientes en los brazos de placebo de los estudios alcanzó una carga viral inferior a 400 copias/ml. Sin embargo, el 55% de los pacientes que tomaban maraviroc alcanzó este resultado.
Sólo la cuarta parte de los pacientes que tomaron placebo tuvo una carga viral inferior a 50 copias/ml, frente a más del 40% de los pacientes que tomaron maraviroc.
Los pacientes que tomaron maraviroc ganaron casi el doble de células CD4 que los pacientes que tomaron placebo.
Las tasas de interrupción de tratamiento y de progresión de la infección fueron similares en general entre los brazos de placebo y maraviroc en ambos estudios.
Lipodistrofia
Los regímenes antirretrovirales que contienen Kaletra más ITIN son menos propensos a provocar pérdida de grasa que los que contienen efavirenz (Sustiva) e ITIN, según sugieren dos estudios presentados en la CROI.
Un estudio mostró que aunque los pacientes que tomaron efavirenz experimentaron una supresión del VIH más duradera que aquellos que tomaron Kaletra, fueron el doble de propensos a experimentar pérdida de grasa en cara y extremidades, en comparación con los pacientes que tomaron Kaletra.
El segundo estudio, que examinó una monoterapia de mantenimiento con Kaletra, descubrió que en comparación con los pacientes tratados con efavirenz, AZT y 3TC, los que tomaron Kaletra fueron mucho menos propensos a sufrir pérdida de grasa a lo largo de dos años. En gran medida, los resultados de este estudio no son sorprendentes ya que se sabe desde hace tiempo que AZT (y d4T) pueden provocar pérdida de grasa.
Terapia antirretroviral en entornos de recursos limitados
Efavirenz supera a nevirapina
Un estudio retrospectivo realizado en Suráfrica sugiere que los pacientes que recibieron una terapia antirretroviral que contenía efavirenz experimentaron un descenso más rápido y sostenido de su carga viral que los pacientes que recibieron el otro ITINN, nevirapina.
El estudio contó con más de 2.800 pacientes, que estaban tomando todos su primer régimen antirretroviral. Para el análisis, se contó con más de dos años de datos de seguimiento. El grupo de investigadores descubrió que un número significativamente mayor de pacientes que tomaban efavirenz una vez al día mostraba una adhesión del 100% a su medicación que los que tomaban nevirapina dos veces al día.
Los factores de predicción de una supresión viral más rápida fueron ser mujer, tener una carga viral baja, tomar efavirenz y tener una adhesión del 100%. Los factores relacionados con un rebote más rápido de la carga viral fueron un recuento menor de células CD4 al inicio, una carga viral mayor al inicio, estar en un régimen basado en nevirapina y, de forma poco sorprendente, una peor adhesión.
Incluso tras realizar ajustes para la adhesión, las personas que tomaban nevirapina siguieron siendo más propensas a experimentar un rebote más rápido de la carga viral. El investigador que realizó el análisis comentó: “Los pacientes que tomaban nevirapina estaban teniendo resultados bastante malos… está claro que las tasas de fracaso virológico son mayores que las observadas en los ensayos clínicos”.
Sin embargo, es posible que estos resultados pudieran verse influidos por algunos factores desorientadores, como prácticas de prescripción o interacción entre fármacos, especialmente entre nevirapina y el fármaco para la tuberculosis, rifampicina.
Aunque no debería emplearse efavirenz durante el embarazo debido a que existe un riesgo de que se produzcan defectos en el feto, el grupo de investigadores señaló que “un enorme número de mujeres en Suráfrica que toman regímenes basados en efavirenz se están quedando embarazadas”.
Terapia de segunda línea
La inmensa mayoría de pacientes que cambiaron de terapia aún estaban vivos un año después. Un recuento de células CD4 inferior a 50 células/mm3 en el momento del cambio estuvo relacionado con una supervivencia menor.
Un segundo estudio examinó el uso de terapia de segunda línea basada en Kaletra en Camboya y descubrió que más del 80% de los pacientes tuvo una carga viral inferior a 400 copias/ml tras seis meses, a pesar de seguir tomando fármacos ITIN a los que su virus presentaba resistencia.
Sin embargo, el grupo de investigadores señaló que había una necesidad de versiones genéricas de inhibidores de la proteasa para hacer asequible el tratamiento de segunda línea.
Subtipo y progresión de la infección
Las mujeres infectadas por el subtipo D perdieron aproximadamente 120 células CD4 más en seis años que las mujeres infectadas por el subtipo A. Incluso después de tener en cuenta la carga viral, las mujeres infectadas por el subtipo D siguieron siendo estadísticamente más propensas a sufrir una progresión más rápida de la infección.
El grupo de investigadores no pudo encontrar una explicación adecuada a por qué las mujeres infectadas por el subtipo D deberían experimentar una progresión más rápida.
Prevención
Un microbicida que contiene tenofovir protegió de la infección por el virus de la inmunodeficiencia simia (VIS) a dos tercios de unos monos que habían sido expuestos al virus por vía rectal.
Otros estudios también examinaron la eficacia de la profilaxis pre-exposición (PrEP) con tenofovir/FTC en monos.
Un grupo de investigadores también ha desarrollado un modelo matemático para calcular cuántas infecciones por VIH podría prevenir la PrEP, teniendo en cuenta factores como la eficacia de PrEP, cuántas personas la toman y los niveles de comportamiento sexual de riesgo. Si PrEP tiene una eficacia del 60%, los autores han calculado que podría significar un descenso del 25% de las nuevas infecciones por VIH en diez años.
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