En el artículo se argumenta que las pruebas de resistencias en aquellas personas con niveles detectables muy bajos de ARN del VIH (por ejemplo entre cuatro y 75 copias/ml) puede ser útil para tomar decisiones sobre tratamiento en personas que experimentan rebotes (o blips) en la carga viral o una respuesta inesperadamente lenta a un cambio en el régimen antirretroviral.
Las actuales directrices de tratamiento sugieren que las pruebas estándar de resistencia genotípica requieren una carga viral de al menos 500-1.000 copias/ml para proporcionar un resultado fiable.
Sin embargo, un informe reciente del hospital Chelsea & Westminster de Londres sugirió que las pruebas de resistencia genotípica en personas con cargas virales por encima de 50 copias/ml tenían un éxito de en torno al 70%.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Stanford alega ahora que la prueba de resistencia genotípica no sólo es exitosa con niveles muy bajos de carga viral, sino que también tiene utilidad clínica.
Durante los pasados ocho años, se han estado realizando pruebas de resistencia genotípica en muestras de plasma con niveles de ARN del VIH que estaban por debajo del nivel de cuantificación (es decir, “indetectable”) empleando mediciones estándar con ensayos de ARN del VIH bien Amplicor de Roche (50 copias/ml) o bien Versant de Bayer (75 copias/ml).
En un documento informativo, los autores describen sus experiencias con pacientes inscritos en el Programa de Cuidado Médico Kaiser-Permanente en el Norte de California entre julio de 1998 y agosto de 2005.
Durante este tiempo, 122 muestras de 116 personas que tenían cargas virales “indetectables” empleando el ensayo Versant (es decir, por debajo de 75 copias/ml) fueron sometidas a pruebas de resistencia genotípica. Esto representó el 3,4% del número total de muestras sometidas a pruebas de resistencia genética durante este periodo (n=3.631).
Para excluir la posibilidad de que las medidas indetectables realizadas con Versant fueran incorrectas, 20 de las 122 muestras fueron sometidas de nuevo a prueba empleando el ensayo Amplicor, más sensible. De estas 20 muestras, cinco tuvieron niveles de ARN del VIH por debajo de 3-4 copias/ml, ocho tuvieron niveles de ARN del VIH por debajo del límite de cuantificación estándar (es decir, menos de 50 copias/ml), y seis tuvieron niveles de ARN del VIH entre 50 y 120 copias/ml.
A continuación, se realizó el análisis filogenético de los resultados actuales y previos de los 50 pacientes que previamente habían realizado pruebas de resistencia genotípica. Se hizo esto a fin de excluir la posibilidad de que las muestras actuales estuvieran contaminadas o se hubieran mezclado. Los análisis filogenéticos descubrieron que las muestras actuales y anteriores de 49 de estos 50 pacientes parecían estar genéticamente relacionadas y excluyeron el único paciente cuyas muestras no parecían estar relacionadas a partir de posteriores análisis.
De estos 49 pacientes restantes, en 45 casos se dispuso de un historial de tratamiento que incluía niveles de carga viral previos.
Los médicos habían ordenado que 20 pacientes se sometieran a pruebas de resistencia a fármacos después de que sus cargas virales habían rebotado a niveles detectables y después volvieran a niveles “indetectables” (fenómeno también conocido como rebotes –blips– de la carga viral). Se ordenó la realización de pruebas de resistencia a fármacos para siete pacientes cuyas cargas virales habían descendido más lentamente de lo esperado después de un cambio de régimen antirretroviral. Se sospechó que 18 pacientes más tenían una adhesión pobre antes de sus resultados de carga viral “indetectable”.
En todos estos casos, los médicos querían averiguar si la resistencia había tenido un nivel de viremia acumulado, aunque bajo.
A continuación, el grupo de investigadores describió el resultado clínico de estos 45 pacientes después de haber sido informados a través de las pruebas de resistencia que se realizaron cuando sus cargas virales eran “indetectables”.
En 23 de los 45 pacientes, sus siguientes niveles de carga viral permanecieron por debajo de 75 copias/ml sin realizar ningún cambio en la terapia antirretroviral.
Otros cinco pacientes más cambiaron su terapia antirretroviral después de recibir los resultados de genotipo y sus cargas virales siguientes permanecieron por debajo de 75 copias/ml.
En el caso de 13 pacientes que siguieron con el mismo régimen, los niveles de carga viral siguientes rebotaron a niveles detectables.
Otros dos pacientes interrumpieron la terapia, y no se dispuso de datos respecto a los niveles de carga viral para los dos pacientes restantes.
A continuación, el grupo de investigadores introdujo los resultados obtenidos de las pruebas de resistencia cuando los pacientes tenían una carga viral “indetectable” en el sistema de interpretación de resistencia genotípica HIVdb de Stanford, que es capaz de predecir la sensibilidad a fármacos antirretrovirales específicos.
Entre los 28 pacientes que tuvieron una carga viral sostenida tras ser informados de los resultados de las pruebas de resistencia realizadas cuando tenían una carga viral “indetectable”, doce tuvieron poblaciones mayoritarias de virus con niveles de resistencia de intermedios a altos a uno (n=6), dos (n=4) o tres o más fármacos (n=2).
Sin embargo, sólo cinco de estos 28 pacientes habían cambiado de terapia tras ser informados de los resultados.
El grupo de investigadores escribe que “no es inhabitual el secuenciar virus de muestras de plasma de las que se sabe tienen niveles de virus por debajo del nivel de cuantificación y se demuestra la validez de estos resultados de secuenciar en casi todos los pacientes (49/50) para los cuales se disponía de un genotipo previo para comparar”.
Los autores argumentan que la población de pacientes que probablemente más se beneficie de este hecho son aquellos que experimentan rebotes de la carga viral y “pacientes con una lenta respuesta virológica a un cambio previo en la terapia antirretroviral”, escriben. “En cada caso, los motivos del médico para ordenar una prueba de resistencia genotípica era determinar si el rebote virológico o la lenta respuesta virológica estaban provocados por resistencias a fármacos que podrían requerir un cambio de la terapia”.
Añaden que “a pesar de que este estudio no prueba la utilidad clínica de la prueba de resistencia genotípica en muestras con bajo nivel de viremia, nuestros datos, en combinación con otros informes que demuestran una alta sensibilidad de secuenciación de proteasa y [transcriptasa inversa] en muestras de plasma con menos de 1.000 copias/ml, sugieren que debería reevaluarse el papel de la prueba de resistencia en pacientes con niveles de virus detectables, pero inferiores a 1.000 copias/ml”
Referencia: Mitsuya Y et al. HIV-1 drug resistance genotype results in patients with plasma samples with HIV-1 RNA levels less than 75 copies/mL. JAIDS 43(1): 56-59, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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