Hipersensibilidad a abacavir
La hipersensibilidad a abacavir (Ziagen) es un efecto secundario potencialmente mortal de este fármaco que puede aparecer en aproximadamente el 5-10% de las personas que inician tratamiento con él. Se trata de una reacción alérgica al fármaco y por lo general aparece en los primeros meses de tratamiento con abacavir. Los síntomas más habituales son fiebre y exantema (rash), que pueden venir acompañados por diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Estudios previos han mostrado que la reacción de hipersensibilidad casi siempre se produce en personas con un perfil genético particular.
En el último día de la conferencia de la IAS se presentaron los resultados de un gran estudio denominado PREDICT, que mostraron que una prueba genética fue capaz de predecir con un 100% de exactitud que las personas que carecían de una mutación específica denominada HLA-B*5071 no presentarían una reacción de hipersensibilidad.
El estudio contó con 1.956 pacientes de Europa y Australia y los distribuyó de forma aleatoria para iniciar la toma de abacavir sin realizar la prueba genética o para someterse a la prueba e iniciar el tratamiento en función de los resultados. Las personas que tenían la mutación no tomaron abacavir.
Los médicos no sabían si sus pacientes se habían sometido o no a la prueba y, después de iniciar el tratamiento, cuando se sospechó que una persona presentaba una reacción de hipersensibilidad, se le retiró el tratamiento y se le proporcionó una prueba tipo parche, en la cual se aplicó sobre la piel una minúscula cantidad de abacavir para observar si provocaba una ligera reacción.
En caso de que se produjera esta reacción, se consideró definitivamente que el paciente era hipersensible a abacavir.
Ninguno de los pacientes que carecían de la mutación B*5071 sospechosos de hipersensibilidad dieron positivo posteriormente en la prueba del parche, lo que indica que todos los presuntos casos en este grupo de pacientes fueron mal diagnosticados. La mayoría de estos pacientes tendió a presentar sólo uno o dos de los síntomas de hipersensibilidad, mientras que dos tercios de aquellos que dieron un resultado positivo tanto en la prueba genética como del parche, tendieron a mostrar tres o más síntomas de hipersensibilidad.
Probablemente estos hallazgos den seguridad a los médicos a la hora de emplear esta prueba antes de administrar abacavir a los pacientes.
"Esto significa que todos los pacientes que vayan a recibir el fármaco lo pueden recibir con confianza, sin la ansiedad de que puedan sufrir una reacción de hipersensibilidad", afirmó el doctor Simon Mallal de la Universidad de Australia Occidental, uno de los pioneros en este enfoque de prevención de la hipersensibilidad a abacavir.
El estudio BICOMBO, también presentado ayer, supone un buen ejemplo de por qué esta prueba puede ser útil. Este estudio descubrió que cuando los pacientes cambiaban de su régimen base de análogos de nucleósidos para tomar o bien Truvada (tenofovir y FTC) o bien Kivexa (abacavir y 3TC), el principal motivo por el que más pacientes permanecieron con Truvada durante 48 semanas fueron los efectos secundarios.
Casi el doble de personas en el grupo de Kixeva que en el de Truvada interrumpieron el tratamiento y la mayoría de este exceso en el grupo de Kixeva se debió a presuntas reacciones de hipersensibilidad. Seis de los nueve pacientes que interrumpieron la toma de Kixeva debido a una presunta hipersensibilidad no presentaban la mutación genética B*5071.
¿Habrían tenido estos pacientes que interrumpir tratamiento si hubieran sido examinados antes? Por ahora, el fabricante de abacavir afirma que si aparecen los síntomas de hipersensibilidad en personas sin B*5071, el tratamiento con abacavir debería interrumpirse permanentemente, debido al riesgo de que se produzca una reacción más grave si se reinicia.
Claramente se necesita más información respecto al patrón de síntomas relacionados con un resultado positivo, a fin de que los médicos y la compañía farmacéutica tengan la suficiente confianza como para recomendar a los pacientes que permanezcan con abacavir si dan negativo en la prueba de B*5071, aunque tengan uno o dos síntomas de hipersensibilidad.
Ha habido dudas sobre si la prueba genética resultaría rentable para su uso en personas de origen no caucásico. Los nórdicos de raza blanca y sus descendientes en Norteamérica, Australasia y Suráfrica presentan la frecuencia más alta de la mutación B*5071. Ésta es mucho menos habitual en África y entre personas de origen afroamericano. Un estudio de EE UU (también presentado ayer) mostró que cuando se realizaba la prueba a personas de origen afroamericano que interrumpían la toma de abacavir debido a problemas de hipersensibilidad, éstas fueron mucho más propensas a dar negativo para la mutación B*5071 que las personas de raza blanca. El estudio descubrió que la mutación estaba presente en aproximadamente el 1% de los pacientes de raza negra, frente al 4% de los pacientes de raza blanca.
Otras complicaciones de la terapia antirretroviral
Grasa en sangre, azúcar en sangre y problemas cardiovasculares
El aumento de los niveles de grasa en sangre constituye un efecto secundario habitual de los fármacos antirretrovirales y está provocado por un amplia variedad de fármacos. El colesterol, la principal forma de grasa en la sangre, contribuye al desarrollo de enfermedad cardiaca al revestir el interior de los vasos sanguíneos con depósitos de células grasas que provocan estrechamiento de dichos vasos, lo que afecta al corazón.
Los niveles de azúcar en sangre también pueden aumentar en aquellas personas que toman fármacos antirretrovirales, conduciendo al desarrollo de diabetes. Las personas con diabetes no pueden controlar sus niveles de azúcar en sangre y podrían, con el tiempo, desarrollar daño renal y en los vasos sanguíneos. La diabetes también aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca.
Varios estudios han informado de una mayor incidencia de enfermedad cardiaca en personas que toman terapia antirretroviral, especialmente la basada en inhibidores de la proteasa, en Europa y América del Norte.
Esta semana, un grupo de médicos brasileños informó de una tendencia similar que parece estar emergiendo entre las personas con VIH en Brasil. El país cuenta con un buen registro de causas de muerte, por lo que el grupo de investigadores fue capaz de examinar las causas primarias y secundarias de muerte en los certificados de defunción, que por lo general hicieron constar si la persona tenía VIH.
Entre 1999 y 2004 se produjo un aumento anual del 8% y el 12% en el número de muertes debidas a enfermedad cardiovascular y diabetes, respectivamente, en personas cuyos certificados de defunción mencionaron VIH o SIDA, frente al 0,8% y el 2,8%, respectivamente, en el caso de aquellos cuyos certificados de defunción no constaba VIH o SIDA. Estas cifras fueron analizadas para ajustar las tasas de mortalidad en función de la edad y el sexo de la población.
En comparación con 1999, en 2004 las personas con diagnóstico de VIH o SIDA consignado en su certificado de defunción fueron un 47% más propensas haber muerto por enfermedad cardiovascular y dos veces más propensas a haberlo hecho por diabetes que aquellas cuyos certificados de defunción no mencionaron VIH o SIDA. Estas cifras tuvieron en consideración el envejecimiento de la población con VIH a lo largo del período de cinco años.
Brasil cuenta con la población más grande de personas con VIH en tratamiento fuera de Europa y Norteamérica, estando Suráfrica sólo un poco por detrás. Si este aumento está provocado por la terapia antirretroviral, servirá de advertencia para otros países que aún están escalando el tratamiento.
Sin embargo, algunos médicos creen que el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas que toman tratamiento antirretroviral está exagerado y que reducir los factores de riesgo tradicionales como fumar y la diabetes tendría un impacto mucho mayor sobre las tasas de mortalidad. Cualquier efecto del tratamiento del VIH podría ser específico de los inhibidores de la proteasa y podría no estar tan acentuado allí donde la mayoría de las personas no toma esa familia de fármacos, según sugieren algunos.
De cualquier manera, los niveles altos de colesterol constituyen un factor de riesgo de enfermedad cardiaca, especialmente en personas que ya tienen muchos otros factores de riesgo, por lo que tiene sentido mantenerlos en un nivel saludable.
Dieta y nutrición
Otro estudio brasileño presentado el miércoles muestra que conseguir que las personas ajusten su dieta en el momento que inician terapia antirretroviral para reducir la ingesta de grasa y azúcares constituye una buena manera de prevenir aumentos de colesterol y triglicéridos con la terapia antirretroviral.
Hasta ahora no ha habido muchos indicios que sugirieran que los cambios en la dieta pudieran prevenir cambios de lípidos o lipodistrofia en personas que toman terapia antirretroviral, a pesar del hecho de que el ajuste de dieta constituye la intervención de primera línea para el control de los lípidos antes de que los médicos pasen a prescribir fármacos como estatinas.
El estudio distribuyó de forma aleatoria a 90 personas que iniciaban tratamiento para recibir consultas dietéticas cada tres meses durante el primer año de tratamiento o simplemente información nutricional en el momento en que iniciaban el tratamiento.
El grupo que acudió a un dietista de forma regular ingirió menos calorías y grasas al final del estudio y tuvieron niveles estables de colesterol y descensos de los niveles de triglicéridos. Por el contrario, aquellos que no acudieron a un dietista presentaron aumentos significativos de colesterol y triglicéridos, comieron más y habían aumentado su relación cintura/cadera (un marcador de acumulación central de grasa que podría deberse a lipodistrofia).
El doctor Eduardo Sprinz afirmó que creía que la intervención funcionó porque empezó al mismo tiempo que el tratamiento antirretroviral y ofreció un seguimiento regular a las personas. Fue demasiado tarde empezar a ajustar la dieta cuando los niveles de lípidos ya habían aumentado, argumentó.
Pruebas de carga viral en entornos de recursos limitados
El doctor Steven Deeks afirmó en la conferencia que el fracaso viral podría producirse mucho antes de que el recuento de células CD4 empiece a descender o aparezcan los síntomas clínicos. Si la carga viral está aumentando, no sólo empezarán a emerger resistencias sino que también podría descender el recuento de células CD4.
En las personas que toman regímenes basados en inhibidores de la proteasa, el intervalo entre rebote viral y descenso de células CD4 y enfermedad puede ser muy largo, aún cuando no se cambie el tratamiento, pudiendo llegar quizá a tres años.
Pero el doctor Deeks presentó en la conferencia indicios indiscutibles que sugieren que los pacientes tratados con ITINN no disfrutarían del mismo período de gracia en caso de que experimenten un rebote de la carga viral y permanezcan en el mismo régimen. Demostró, con ejemplos extraídos de varios estudios, que en el caso de pacientes que permanecen en un régimen basado en ITINN que fracasa, las tasas de mortalidad empiezan a aumentar en seis meses.
Afirmó que se necesitan pruebas de carga viral asequibles y fáciles de emplear en los países en desarrollo a fin de realizar el seguimiento de los millones de pacientes que actualmente toman tratamiento antirretroviral basado en ITINN.
En la conferencia se presentó una prueba denominada ExaVIR Load. ExaVIR Load emplea una tecnología similar a la de la prueba de anticuerpos del VIH, en lugar de la costosa tecnología basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) previamente empleada en las pruebas de carga viral.
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