El número de proyectos llevados a cabo con éxito es creciente –lo que proporciona una útil experiencia en el desarrollo de programas al mostrar qué funciona y qué no en la reducción de las coinfecciones por TB y VIH–, pero todavía son pocos los ejemplos a escala nacional. A menudo se carece de liderazgo a nivel nacional, incluso cuando los programas de VIH y TB hablan de coordinar sus esfuerzos a dicho nivel, coordinación que, con frecuencia, no se traduce en acciones a nivel de los distritos donde se facilitan los servicios.
No obstante, existe un impulso global por parte de los departamentos de VIH/sida y de Stop TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para hacer que los programas de VIH asuman su papel en el control de la TB en las personas con VIH (véase la edición [en inglés] de 26 de junio de 2008 de HIV & AIDS Treatment in Practice). Además, un plan de colaboradores económicos y técnicos clave como PEPFAR, OMS, ONUSIDA o el Fondo Global para armonizar el control y la evaluación de las actividades sobre el VIH y la TB podría ayudar a simplificar los registros y los informes, lo que podría reducir la carga de trabajo sobre los profesionales sanitarios (y, por lo tanto, facilitar la implementación), además de proporcionar datos esenciales para guiar el desarrollo programático. Por último, hay un creciente número de ejemplos exitosos en los que comunidades se han implicado y han sido educadas acerca de la TB y el VIH, lo que genera activismo y demanda de servicios relacionados con la TB y el VIH.
Actividades de colaboración en TB y VIH
La TB es la principal causa de enfermedad y muerte en personas con VIH, y el virus de la inmunodeficiencia humana es la primera razón por la que países con alta prevalencia del VIH no han podido controlar la epidemia de TB. No obstante, la TB es tratable y curable –incluso en personas con VIH (particularmente si están recibiendo tratamiento y cuidados)–, y el éxito de los programas de tratamiento antirretroviral en países con menos recursos demuestra que existe una buena oportunidad de controlar ambas enfermedades.
Las personas con TB o VIH (o con riesgo de contraer dichas infecciones) pueden acudir a un centro de TB o de VIH (o a los servicios generales de salud). Bien sea la TB o el VIH la condición que lleva a la persona a buscar asistencia, se trata de una buena oportunidad para comprobar si está coinfectada y para proporcionar tratamiento o medidas preventivas en la medida adecuada para cada paciente.
Para ayudar a los programas a aprovechar cualquier oportunidad para reducir los casos de coinfección por VIH y TB, en el año 2004, la OMS publicó una Política de Actividades Colaborativas TB/VIH.
Existen, esencialmente, tres tipos de actividades: 1) aquéllas que permiten mejoras en la colaboración entre los programas nacionales sobre sida y TB; 2) actividades que los programas sobre TB deberían realizar para reducir la carga del VIH en los pacientes con TB (como pruebas de VIH, prevención, cuidado y tratamiento que incluya antirretrovirales); 3) actividades que los programas sobre VIH deberían realizar para reducir la carga de la TB (intensificar la detección de casos de TB, control de la infección y tratamiento preventivo con isoniazida, conocido en conjunto como las tres íes (véase la edición de 26 de junio de 2008 de HIV & AIDS Treatment in Practice).
Hace un año, en el número 88 de HIV & AIDS Treatment in Practice, se informó sobre la exitosa implementación de algunas de estas actividades descritas en Kenia y Ruanda. Esto sucedió en parte como resultado de los encuentros entre PEPFAR y algunos de los países en los que está enfocada su acción para iniciar actividades de colaboración a nivel nacional.
Se pudieron observar más consecuencias positivas de esos trabajos en algunas de las presentaciones del Encuentro de Responsables de Programas sobre VIH del presente año. Aun así, muchos de los progresos descritos provenían de proyectos regionales o a nivel de distrito, frecuentemente implantados por una única asociación [como el Centro Internacional para la Atención y los Programas de Tratamiento del Sida (ICAP, en sus siglas en inglés); la Universidad Research Co [URC], TB-CAP, etc.]. Sin embargo, aún es necesario un reparto equitativo de las actividades de colaboración entre los países que los necesitan.
Establecer las bases de la prestación de servicios en Uganda
Por ejemplo, PEPFAR tiene numerosos colaboradores en Uganda, muchos de los cuales están desarrollando un trabajo innovador. Pero a pesar de ser una asociación líder en el cuidado de personas con VIH, un análisis reciente muestra que Uganda tiene todavía un largo camino por recorrer en cuanto a las actividades de colaboración en TB y VIH a nivel nacional.
Anna Nakanwagi-Mukwaya, de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (conocida como la Unión), presentó los resultados de un estudio transversal llevado a cabo por la Unión y el Ministerio de Sanidad de Uganda sobre la capacidad y la prestación de servicios sobre TB y VIH en 26 distritos de Uganda, incluidos 154 centros sanitarios (6 elegidos aleatoriamente en cada distrito). La encuesta, desarrollada en septiembre de 2007, incluía todos los hospitales regionales y de distrito, pero más de tres cuartas partes de los centros eran más pequeños (de nivel III o IV).
Aunque no era perfecta, la capacidad para diagnosticar el VIH y la TB se consideró satisfactoria. Alrededor de un 88% de las instalaciones podía realizar análisis microscópico de los esputos, mientras que un 98% ofrecían pruebas diagnósticas de VIH y servicios de counselling. Los servicios para el tratamiento de la TB estaban, generalmente, presentes (en un 87% de los centros), mientras que un 77% de los centros ofrecía DOTS comunitarios (principalmente en clínicas de nivel III y IV).
El tratamiento de la infección por VIH y los servicios de atención también se describieron como ampliamente disponibles: un 93% ofrecían cotrimoxazol, un 94% tratamiento para infecciones oportunistas y un 87% servicios de tipo PMTCT (prevención de la transmisión de madre a hijo, en sus siglas en inglés). Los antirretrovirales, por otra parte, no eran ampliamente accesibles, siendo sólo prescritos en el 47% de los centros (el 54% de los centros de nivel III y el 15% de los de nivel IV ofrecían antirretrovirales). Aunque se observa una oportunidad de mejora en este campo, estos porcentajes vienen a ser la norma en muchos entornos con recursos limitados, ya que la terapia antirretroviral suele ser distribuida en centros de mayor tamaño –debido a la ausencia de personal formado para prescribir tratamiento en centros menores–. “Los centros de nivel III y IV tienen la mayor falta de recursos humanos”, afirmó Nakanwagi-Mukwaya. Por ejemplo, el gobierno requiere que los centros sanitarios de nivel IV tengan un médico –y un 40% no lo tenían–.
De todos modos, la encuesta halló que las instalaciones sí tenían la capacidad para desarrollar la mayor parte de las actividades de colaboración –pero simplemente no lo habían estado haciendo–. El problema podría ser que nadie les ha informado de lo que deberían hacer. La formación era generalmente pobre (un 20% de los médicos, un 27% de los auxiliares médicos y un 47% de las enfermeras afirmaron haber sido formados en actividades de colaboración en VIH y TB), mientras que la política de control sanitario (establecida en 2006) no les había sido distribuida. “Sólo un 10% y un 17% de los centros estudiados tenía una copia de las directrices de TB y VIH y de las estrategias comunicativas, respectivamente”, manifestó Nakanwagi-Mukwaya. “La coordinación de las actividades en TB y VIH, que a escala nacional se ha mejorado de forma constante, a escala de los distritos es casi inexistente”.
A pesar de las pruebas del VIH realizadas en los centros, el número de pacientes con TB que se sometieron a las mismas fue muy bajo: sólo un 39% de los pacientes con TB que fueron atendidos en el trimestre precedente al inicio del estudio se habían hecho la prueba del VIH. Ya que el 51% de éstos resultó tener el virus del sida, el problema es grave. Y lo que es peor, de las personas con TB que dieron positivo en el test del VIH, sólo el 21% recibió cotrimoxazol y el 7% antirretrovirales.
De las tres íes, el estudio sólo investigó si realiza una búsqueda intensiva de casos de TB –y sólo el 27% de los centros de nivel IV y el 37% de los de nivel III declararon efectuar pruebas diagnósticas de TB a las personas con VIH. No obstante, un examen de los registros de VIH no halló datos para confirmar que de hecho se estuviera llevando a cabo un cribado para detectar la presencia de TB. Una posible explicación sería que los colaboradores de PEPFAR tuvieran diferentes sistemas de registro (que no estarían coordinados con el sistema nacional).
Aunque los resultados parecen bastante pobres, es importante observar que el Ministerio de Sanidad, incluidos los programas nacionales sobre TB y sida, han podido comprobar la capacidad actual y el nivel de desarrollo de los sistemas, lo cual puede servir como base para medir mejoras futuras a escala estatal.
“En términos de las acciones llevadas a cabo hasta el momento, el programa para el control de la tuberculosis ha usado esta encuesta a fin de determinar las acciones necesarias para cubrir las lagunas detectadas. No obstante, esta información se ha transmitido a diferentes colaboradores en Uganda, especialmente a los socios de PEPFAR en los distritos para mostrarles qué está ocurriendo y qué sería necesario realizar”, afirmó Nakanwagi-Mukwaya. “Es necesario que los socios ayuden al Ministerio de Sanidad para aumentar la capacidad de colaboración en la coinfección por TB y VIH en los distritos.”
Otras presentaciones de actividades de colaboración
Con la excepción de una actualización de las actividades de colaboración en Ruanda, las otras presentaciones en el Encuentro de Responsables de Programas sobre VIH se centraron en proyectos regionales o de mejora de los servicios individuales de TB y VIH.
En la mayoría de lugares, el resultado que se obtuvo con menor frecuencia fue la introducción de las pruebas del VIH y de servicios de counselling a instancia de los profesionales (PITC, en sus siglas en inglés) –aunque diferentes grupos adoptaron distintos acercamientos a su implantación (véase el artículo relacionado [en inglés])–. Si bien la provisión de cotrimoxazol tiene una elevada tasa de éxito en muchos centros, los programas de TB se están esforzando por dirigir a pacientes con TB a otros servicios relacionados con el VIH, especialmente el uso y prescripción de antirretrovirales [en ocasiones, incluso cuando el servicio está disponible en el mismo centro para los pacientes con TB (véase el artículo relacionado en HIV & AIDS Treatment in Practice [en inglés]).
La mayor parte de las presentaciones continuaron viniendo del lado de los programas correspondientes a la TB –pero hubo indicios de que los programas sobre VIH están empezando a poner mayor empeño en actividades como las tres íes para reducir la carga de la TB en personas con VIH, desarrollando herramientas y sistemas que permitan hacer realidad estas actividades (véase artículo relacionado [en inglés]).
Otra manera de favorecer la implementación es documentarla, ya que está ampliamente reconocido en el mundo de la gestión que “lo que se mide se hace”. Hubo diversas presentaciones que describieron cómo esto tal vez sea más fácil de decir que de llevar a cabo – no obstante, un nuevo esfuerzo en la armonización de la manera en que las actividades de colaboración VIH/TB se realizan podría mejorar la implementación, el control y la evaluación (véase el artículo relacionado [en inglés]).
Pero, en última instancia, la mejor manera de conseguir que se realicen las actividades en VIH/TB es asegurarse de que la comunidad las demanda. Cada vez son más los trabajos para mejorar el conocimiento de los tratamientos de TB y los nexos entre la TB y el VIH, y hubo diferentes presentaciones que demostraron que está emergiendo un apoyo de base para la integración del tratamiento de la TB y de la infección por VIH –aunque quizás se deba primero fomentar (véase el artículo relacionado [en inglés]).
Referencia: Nakanwagi-Mukwaya A et al. Situational analysis on TB/HIV services in 26 districts of Uganda, September 2007. 2008 HIV Implementers’ Meeting, Kampala, Uganda, abstract 1544.
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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